Как развивается поражение нервов
При хронически высоком уровне глюкозы в нервных волокнах накапливаются продукты нарушенного обмена, повреждаются мелкие сосуды, которые их питают, и нарастает окислительный стресс. Первыми страдают самые тонкие волокна, отвечающие за болевую и температурную чувствительность, — отсюда жжение и потеря ощущения тепла. Затем вовлекаются толстые волокна, передающие вибрацию и чувство положения тела, и появляется неустойчивость при ходьбе. Поскольку повреждение зависит от длины нерва, симптомы начинаются с пальцев ног и постепенно поднимаются выше, а позже присоединяются руки.
- Дистальная симметричная форма — самая частая
- Автономная — нарушение работы сердца, желудка, мочевого пузыря
- Фокальные формы — поражение отдельного нерва
- Радикулоплексопатия с болью и слабостью в бедре
- Болевая и безболевая формы одновременно возможны
Причины и факторы риска
Основной фактор — длительность диабета и степень его компенсации: чем выше средний уровень гликированного гемоглобина и чем сильнее колебания сахара, тем быстрее страдают нервы. Дополнительный вклад вносят курение и злоупотребление алкоголем, высокое артериальное давление, нарушения липидного обмена, избыточный вес и хроническая болезнь почек. Важно помнить, что у человека с диабетом нейропатия не всегда диабетическая: похожую картину дают дефицит витамина B12, гипотиреоз, алкоголь и приём некоторых препаратов, поэтому врач исключает эти причины.
- Длительный стаж сахарного диабета
- Высокий гликированный гемоглобин
- Курение и злоупотребление алкоголем
- Артериальная гипертензия и дислипидемия
- Избыточный вес
- Хроническая болезнь почек
- Дефицит витамина B12
- Гипотиреоз и другие обменные нарушения
Симптомы
Жалобы бывают двух типов. Позитивные симптомы — жжение, покалывание, ощущение ползания мурашек, стреляющая боль, болезненность от прикосновения простыни; они усиливаются ночью и в покое. Негативные — онемение, чувство ватных ног, потеря ощущения температуры и боли. Особенно опасен вариант, при котором боли нет совсем: человек не чувствует натёртости обувью или горячей воды и обнаруживает рану слишком поздно. При автономной форме появляются головокружение при вставании, тяжесть в животе после еды, поносы или запоры, нарушение мочеиспускания, снижение эрекции.
- Жжение и покалывание в стопах, хуже ночью
- Онемение по типу «носков» и «перчаток»
- Снижение чувствительности к температуре и боли
- Судороги в икрах, неустойчивость при ходьбе
- Сухость и трещины кожи стоп
- Головокружение при вставании
- Нарушения пищеварения и мочеиспускания
Диагностика
Диагноз в основном клинический. Врач проверяет чувствительность стоп простыми инструментами: монофиламентом оценивает защитную тактильную чувствительность, камертоном — вибрационную, иглой и холодным предметом — болевую и температурную, а также проверяет ахилловы рефлексы. Такой осмотр рекомендуют проходить всем пациентам с диабетом ежегодно, а при уже имеющейся нейропатии — чаще. Уровень гликированного гемоглобина показывает качество контроля сахара. Электронейромиография нужна при нетипичной картине, асимметрии или быстром нарастании слабости. Дополнительно исключают дефицит витамина B12, болезни щитовидной железы и почек.
- Осмотр стоп и оценка чувствительности монофиламентом
- Проверка вибрационной чувствительности камертоном
- Оценка рефлексов и мышечной силы
- Гликированный гемоглобин и глюкоза крови
- Электронейромиография по показаниям
- Витамин B12, ТТГ, креатинин
- Оценка пульсации артерий стопы
Лечение и уход за стопами
Основа лечения и единственный способ замедлить повреждение нервов — устойчивая компенсация диабета без резких перепадов сахара, а также отказ от курения, контроль давления и липидов. Для уменьшения нейропатической боли врач подбирает препараты из групп противосудорожных и антидепрессантов, действующих на болевые пути; обычные обезболивающие при этом виде боли малоэффективны. Не менее важна ежедневная профилактика повреждений: осмотр стоп, правильная обувь, аккуратная обработка ногтей. Любую ранку на стопе при диабете нужно показывать врачу, а не лечить самостоятельно.
- Достижение индивидуальных целей гликемии
- Отказ от курения и алкоголя
- Контроль артериального давления и липидов
- Препараты от нейропатической боли по назначению врача
- Ежедневный осмотр стоп, в том числе между пальцами
- Удобная обувь без швов, бесшовные носки
- Проверка температуры воды рукой, а не ногой
- Обработка ногтей пилкой, без срезания мозолей
- Лечебная физкультура и ходьба по переносимости