Почему нарушается работа надпочечников
Кора надпочечников производит кортизол по цепочке превращений, в каждом из которых участвует свой фермент. При врождённом дефиците одного из ферментов цепочка прерывается, кортизола образуется недостаточно, а вещества, накопившиеся до места блока, уходят по обходному пути — в сторону мужских половых гормонов. Гипофиз, не получая сигнала о достаточном уровне кортизола, увеличивает выработку АКТГ, надпочечники увеличиваются и производят ещё больше андрогенов. При наиболее тяжёлом варианте страдает и образование альдостерона, из-за чего организм теряет соль и воду.
- Дефицит фермента, чаще 21-гидроксилазы
- Недостаток кортизола
- Избыточная стимуляция надпочечников гормоном АКТГ
- Смещение синтеза в сторону андрогенов
- При тяжёлой форме — нехватка альдостерона
Формы и как они проявляются
Тяжесть зависит от того, насколько сохранена активность фермента. При сольтеряющей форме уже в первые недели жизни появляются рвота, вялость, плохая прибавка веса и обезвоживание — это угрожающее жизни состояние. При простой вирильной форме потери соли нет, но избыток андрогенов вызывает у девочек изменение строения наружных половых органов при рождении, а у обоих полов — ускоренный рост и раннее половое созревание с последующей низкорослостью. Неклассическая форма проявляется позже: угри, избыточное оволосение, нарушение цикла, трудности с зачатием.
- Сольтеряющая форма: рвота и обезвоживание у новорождённого
- Простая вирильная форма: избыток андрогенов без потери соли
- Неклассическая форма: подростковый и взрослый возраст
- Ускоренный рост в детстве и низкий рост во взрослом возрасте
- Нарушения цикла и бесплодие у женщин
- У мальчиков — раннее половое развитие
Диагностика
Ключевой анализ — 17-ОН-прогестерон, вещество, накапливающееся перед местом ферментного блока. Его уровень резко повышен при классических формах, а при неклассической требуется стимуляционная проба, потому что базальные значения могут быть пограничными. Кровь у женщин сдают в определённые дни цикла и обязательно утром. Дополнительно оценивают кортизол, АКТГ, андрогены, электролиты и уровень ренина. Подтверждает диагноз генетическое исследование, которое важно и для планирования семьи. У новорождённых во многих странах используют скрининг.
- 17-ОН-прогестерон утром
- Стимуляционная проба при неклассической форме
- Кортизол и АКТГ
- Тестостерон и другие андрогены
- Натрий, калий, ренин
- Генетическое исследование
- УЗИ надпочечников и органов малого таза
Лечение
Основа — заместительная терапия глюкокортикоидами, которая одновременно восполняет нехватку кортизола и снижает избыточную стимуляцию надпочечников, уменьшая выработку андрогенов. При сольтеряющей форме добавляют минералокортикоид, а грудным детям — соль по назначению врача. Дозы подбирают индивидуально и регулярно пересматривают: слишком маленькая доза не подавляет андрогены, слишком большая тормозит рост и даёт побочные эффекты. Как и при надпочечниковой недостаточности, при болезни, травме и операции дозу временно увеличивают по заранее оговорённой схеме. При неклассической форме лечение назначают не всем.
- Глюкокортикоиды в индивидуально подобранной дозе
- Минералокортикоиды при сольтеряющей форме
- Увеличение дозы при болезни, температуре, операции
- Регулярный контроль роста, веса и гормонов у детей
- Наблюдение гинеколога у женщин
- При неклассической форме лечение по показаниям
Жизнь с диагнозом: рост, цикл, беременность
При правильно подобранной терапии дети растут нормально, а взрослые ведут обычную жизнь. Девочкам с выраженными изменениями строения наружных половых органов может понадобиться хирургическая коррекция, сроки и объём которой обсуждают с семьёй. Женщинам важно наблюдение гинеколога: при хорошем контроле цикл восстанавливается, и беременность возможна, хотя иногда требуется дополнительное лечение. При планировании семьи полезна консультация генетика, потому что риск передачи заболевания зависит от носительства у партнёра. Носить при себе информацию о диагнозе нужно постоянно.
- Контроль скорости роста и костного возраста у детей
- Хирургическая коррекция по показаниям и решению команды врачей
- Восстановление цикла при хорошем контроле
- Планирование беременности вместе с эндокринологом и гинекологом
- Консультация генетика для семьи
- Карточка с информацией о заболевании и правилах при болезни