Как устроено управление гортанью
Мышцы гортани получают команды по ветвям блуждающего нерва, главная из которых — возвратный гортанный нерв. Слева он спускается в грудную клетку и огибает дугу аорты, справа — подключичную артерию, после чего поднимается обратно к гортани вдоль щитовидной железы. Такой длинный путь делает нерв уязвимым на многих уровнях. Повреждение приводит к тому, что складка занимает промежуточное положение и не участвует в смыкании. При одностороннем поражении здоровая складка частично компенсирует дефект, при двустороннем страдает дыхание.
- Возвратный нерв проходит через грудную клетку
- Левый нерв длиннее и уязвимее
- Поражение на уровне мозга, шеи или груди
- Односторонний парез — страдает голос
- Двусторонний паралич — страдает дыхание
- Возможна временная и стойкая форма
Причины и факторы риска
На первом месте стоят хирургические вмешательства в зоне прохождения нерва: операции на щитовидной и паращитовидных железах, пищеводе, органах грудной клетки, сонных артериях, позвоночнике из переднего доступа. Вторая большая группа — опухоли: рак щитовидной железы, лёгкого, пищевода, лимфомы средостения. Нерв может страдать при аневризме аорты, увеличении левого предсердия, после интубации и длительной вентиляции, при травмах шеи, вирусных инфекциях, а также при инсульте и неврологических заболеваниях.
- Операции на щитовидной железе и шее
- Операции на органах грудной клетки и пищеводе
- Опухоли лёгкого, щитовидной железы, средостения
- Аневризма аорты и болезни сердца
- Травмы шеи и интубация
- Вирусные инфекции и нейропатии
- Инсульт и болезни нервной системы
Симптомы
При одностороннем поражении голос становится слабым, тихим, с выраженным придыханием, быстро истощается при разговоре; человеку не хватает воздуха на фразу, приходится часто вдыхать. Характерно поперхивание при питье жидкостей, так как гортань хуже защищает дыхательные пути. Кашель становится вялым, беззвучным. При двустороннем параличе голос может оставаться относительно неплохим, но складки стоят близко друг к другу, и на первый план выходит шумное затруднённое дыхание, усиливающееся при нагрузке.
- Слабый придыхательный голос
- Быстрая утомляемость при разговоре
- Нехватка воздуха на фразу
- Поперхивание жидкостью
- Беззвучный, неэффективный кашель
- Шумное дыхание при двустороннем параличе
- Одышка при физической нагрузке
Диагностика
Сначала подтверждают сам факт нарушения подвижности: выполняют эндоскопию гортани, оценивая положение складок при дыхании и фонации. Затем обязательно ищут причину по всему ходу нерва. Делают УЗИ щитовидной железы и мягких тканей шеи, компьютерную томографию грудной клетки от основания черепа до уровня аорты, при необходимости МРТ головного мозга. Дополнительно оценивают функцию щитовидной железы, исключают инфекции и системные заболевания. При подозрении на опухоль назначают эндоскопию пищевода.
- Эндоскопия гортани с оценкой подвижности складок
- УЗИ щитовидной железы и шеи
- КТ грудной клетки по ходу нерва
- МРТ головного мозга при неврологических симптомах
- Оценка функции щитовидной железы
- Эндоскопия пищевода при подозрении на опухоль
- Оценка глотания и риска аспирации
Лечение и восстановление
Тактика зависит от причины, срока и стороны поражения. Если нерв не пересечён, восстановление возможно в течение нескольких месяцев, поэтому в этот период проводят лечение основного заболевания и занятия с фонопедом, которые помогают здоровой складке компенсировать дефект. При стойком одностороннем параличе применяют инъекционное введение наполнителя в складку или операцию по её смещению к средней линии, что заметно улучшает голос и уменьшает поперхивание. При двустороннем параличе главная задача — обеспечить дыхание.
- Лечение основного заболевания
- Наблюдение и голосовая реабилитация до года
- Занятия с фонопедом
- Инъекционная пластика голосовой складки
- Операция по медиализации складки
- Вмешательства для расширения просвета при двустороннем параличе
- Обучение безопасному питью и глотанию
