Как развивается сужение
Створки аортального клапана постепенно утолщаются, в них откладывается кальций, подвижность снижается. Процесс напоминает не простое изнашивание, а активное воспаление и перестройку ткани, связанные с теми же факторами, что и атеросклероз. Левый желудочек компенсирует препятствие утолщением стенки: он долго справляется, поэтому человек не чувствует болезни. Но утолщённая мышца хуже расслабляется и хуже кровоснабжается, и при нагрузке возникает нехватка кислорода. Когда компенсация истощается, быстро нарастают одышка и сердечная недостаточность.
- Отложение кальция и утолщение створок
- Снижение подвижности клапана
- Утолщение стенки левого желудочка
- Нарушение кровоснабжения утолщённой мышцы
- Постепенное истощение компенсации
Причины и факторы риска
У людей старшего возраста ведущая причина — возрастной дегенеративный кальциноз клапана. У пациентов моложе 60–65 лет частой находкой оказывается врождённый двустворчатый аортальный клапан: он изнашивается быстрее трёхстворчатого и приводит к стенозу на несколько десятилетий раньше. Отдельную группу составляют ревматические пороки, которые обычно сочетаются с поражением митрального клапана. Скорость прогрессирования выше при гипертонии, нарушениях липидного обмена, курении и хронической болезни почек.
- Возрастной кальциноз створок
- Врождённый двустворчатый аортальный клапан
- Ревматическая болезнь сердца
- Артериальная гипертензия
- Нарушения липидного обмена и курение
- Хроническая болезнь почек, нарушения обмена кальция
Симптомы
Классическая триада появляется поздно и означает, что пора решать вопрос об операции. Одышка сначала возникает при значительной нагрузке, затем при обычной ходьбе. Стенокардия проявляется сжимающей болью за грудиной при движении, которая проходит в покое, причём коронарные артерии при этом могут быть чистыми. Обморок обычно случается на высоте нагрузки, когда сосуды расширяются, а сердце не может увеличить выброс крови. У пожилых первыми признаками бывают снижение переносимости привычных дел и утомляемость, которые ошибочно списывают на возраст.
- Одышка при нагрузке и позже в покое
- Сжимающая боль в груди при ходьбе
- Головокружение и обмороки при нагрузке
- Резкое снижение выносливости
- Сердцебиение и перебои
- Отёки ног на поздних стадиях
Диагностика
Врач слышит характерный грубый шум, проводящийся на сосуды шеи, и ослабление тонов. Диагноз и степень тяжести уточняет эхокардиография: измеряют скорость кровотока через клапан, перепад давления и площадь отверстия, оценивают толщину стенки и функцию желудочка. ЭКГ показывает перегрузку левого желудочка. При бессимптомном тяжёлом стенозе применяют нагрузочные тесты под наблюдением врача и определение натрийуретического пептида, чтобы понять, действительно ли человек не имеет симптомов. Перед вмешательством выполняют КТ и оценку коронарных артерий.
- Аускультация и измерение давления
- ЭхоКГ с оценкой градиента и площади отверстия
- ЭКГ
- NT-proBNP
- Нагрузочная проба при бессимптомном тяжёлом стенозе
- КТ сердца и сосудов перед операцией
- Оценка состояния коронарных артерий
Лечение
Препаратов, растворяющих кальций на створках, не существует, поэтому лекарства лишь контролируют давление, ритм и сопутствующие болезни. При бессимптомном нетяжёлом стенозе назначают наблюдение с повторной ЭхоКГ, частота которой зависит от степени сужения. При появлении симптомов или снижении функции желудочка показана замена клапана. Существуют два основных пути: открытая операция с протезированием и транскатетерная имплантация клапана через сосуд, которую всё чаще выбирают для пожилых и пациентов с высоким операционным риском. Решение принимает команда кардиолога и кардиохирурга с учётом возраста, анатомии и сопутствующих болезней.
- Регулярное наблюдение и повторная ЭхоКГ
- Контроль давления, липидов, сахара, отказ от курения
- Протезирование аортального клапана
- Транскатетерная имплантация клапана
- Осторожность с препаратами, снижающими давление и объём крови
- Умеренная активность, отказ от резких изометрических нагрузок
- Тщательная санация полости рта
