Что происходит с тканью железы
Молочная железа состоит из долек, которые вырабатывают молоко, и протоков, по которым оно движется к соску. Подавляющее большинство злокачественных опухолей вырастает именно из клеток протоков (протоковый рак) или долек (дольковый рак). Изначально изменённые клетки остаются внутри протока и не выходят за его пределы — это стадия «рак in situ» (карцинома in situ, код D05), она ещё не даёт метастазов и излечима практически полностью.
Проблема начинается, когда клетки прорастают стенку протока и попадают в окружающую ткань — такой рак называют инвазивным. Отсюда клетки могут попасть в лимфатические сосуды и осесть в подмышечных лимфоузлах, а с током крови — в кости, печень, лёгкие. Поэтому обследование при подтверждённом диагнозе всегда включает не только саму железу, но и лимфоузлы, и органы, где чаще всего появляются метастазы.
Первые признаки: что реально можно заметить
Самый частый первый признак — плотный узел, который женщина случайно находит сама. Он обычно безболезненный, плотнее окружающей ткани, с нечёткими границами и почти не смещается. Боль как первый симптом бывает редко, и именно поэтому «не болит — значит, не страшно» является опасным заблуждением.
- Уплотнение или узел в железе либо в подмышечной области, сохраняющийся весь цикл
- Втяжение соска или участка кожи, ямочка, появляющаяся при поднятии руки
- Изменение цвета и структуры кожи: покраснение, утолщение, вид апельсиновой корки
- Выделения из соска, особенно кровянистые, из одного протока, без давления
- Асимметрия: одна железа заметно изменила форму или перестала двигаться при подъёме рук
- Стойкое шелушение, эрозия или корочка на соске и ареоле
Отдельно стоит упомянуть отёчно-инфильтративную форму: железа быстро краснеет, отекает, становится горячей и болезненной. Это внешне похоже на мастит, и такую форму нередко несколько недель лечат антибиотиками. Правило простое: мастит у некормящей женщины — повод не долечивать антибиотиками, а идти к онкологу-маммологу.
Кто в группе повышенного риска
Рак молочной железы возникает и у женщин без единого фактора риска, поэтому их отсутствие не отменяет необходимости обследования. Но при перечисленных ниже обстоятельствах начинать плановое наблюдение нужно раньше и проходить его чаще.
- Возраст старше 40 лет — основной и не устраняемый фактор
- Рак молочной железы или яичников у матери, сестры, дочери; мутации BRCA1 и BRCA2
- Раннее начало менструаций (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 55)
- Отсутствие родов, первые роды после 30 лет, отказ от грудного вскармливания
- Длительная заместительная гормональная терапия в менопаузе
- Ожирение после менопаузы, малоподвижность, регулярное употребление алкоголя
- Ранее перенесённый рак одной железы, атипичная гиперплазия в биопсии
Как ставится диагноз
Диагноз рака молочной железы нельзя поставить по осмотру, УЗИ или маммографии. Эти методы отвечают на вопрос «есть ли подозрительное образование и где оно», но окончательный ответ даёт только исследование клеток под микроскопом. Порядок обследования обычно такой:
- Осмотр онколога-маммолога: пальпация обеих желёз и всех групп лимфоузлов, оценка кожи и соска.
- УЗИ молочных желёз и регионарных лимфоузлов — основной метод до 40 лет, когда ткань железы плотная.
- Маммография — рентгеновское исследование, основной скрининг после 40 лет; видит микрокальцинаты, которые УЗИ пропускает.
- Биопсия образования с гистологическим исследованием — обязательный этап, который и устанавливает диагноз.
- Определение подтипа опухоли: рецепторы к эстрогену и прогестерону, HER2, индекс Ki-67 — от этого напрямую зависит схема лечения.
- Уточнение распространённости: УЗИ органов брюшной полости, рентген или КТ грудной клетки, при необходимости — исследование костей.
Онкомаркёр CA 15-3 нередко ошибочно воспринимают как «анализ на рак груди». Он не используется для постановки диагноза и может быть нормальным при опухоли и повышенным при доброкачественных состояниях. Его назначают уже после подтверждённого диагноза — для наблюдения за динамикой на фоне лечения.
Лечение: из чего складывается план
Лечение почти всегда комбинированное, и последовательность этапов подбирается индивидуально. Иногда операция идёт первой, иногда ей предшествует химиотерапия, чтобы уменьшить опухоль и сделать возможной органосохраняющую операцию.
- Органосохраняющая операция (радикальная резекция) — удаление опухоли с запасом здоровой ткани при сохранении железы; во время операции срочно исследуют края резекции, чтобы убедиться, что опухолевых клеток в них нет
- Мастэктомия — удаление железы целиком, когда опухоль большая, многоузловая или расположена так, что сохранить форму невозможно
- Радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией — с удалением подмышечных лимфоузлов при их поражении
- Одномоментная или отсроченная реконструкция — установка имплантов и экспандеров, коррекция формы липофилингом
- Химиотерапия — курсами в дневном стационаре, в том числе схемы с доцетакселом
- Гормонотерапия при гормонозависимых опухолях — длительный приём препаратов в таблетках
- Лучевая терапия — как правило, после органосохраняющей операции
Отдельно стоит сказать о страхе перед удалением железы. Сегодня мастэктомия и реконструкция часто выполняются в связке, и вопрос сохранения внешнего вида обсуждается с хирургом до операции, а не после. Отказ от лечения из-за страха потерять грудь — самая дорогая ошибка, которую можно совершить при этом диагнозе.
Прогноз и наблюдение после лечения
Прогноз определяется в первую очередь стадией на момент начала лечения и биологическим подтипом опухоли. При опухоли до 2 см без поражения лимфоузлов долгосрочные результаты очень хорошие, и большинство женщин возвращаются к обычной жизни и работе.
После завершения основного лечения наблюдение продолжается годами: осмотр маммолога, УЗИ или маммография оставшейся ткани и второй железы, контроль анализов. Это не формальность — вторая опухоль и рецидив, найденные рано, лечатся значительно проще.
Что можно сделать для профилактики
- Самообследование раз в месяц на 5–10-й день цикла, в менопаузе — в фиксированный день месяца
- УЗИ молочных желёз ежегодно с 25–30 лет; маммография с 40 лет с периодичностью, которую определит врач
- При отягощённой наследственности — начало наблюдения на 10 лет раньше возраста, в котором заболела родственница
- Роды и грудное вскармливание снижают риск; длительное кормление — дополнительный защитный фактор
- Контроль веса после менопаузы, регулярная физическая активность, отказ от алкоголя
- Не назначать себе гормональные препараты и БАДы «для груди» без обследования
