Почему при болезни печени страдает мозг
Печень работает как фильтр: она превращает аммиак, образующийся в кишечнике при расщеплении белка, в безвредную мочевину. При циррозе клеток печени остаётся мало, а кровь идёт в обход по расширенным венам — портосистемным шунтам. Аммиак и другие токсины попадают в общий кровоток и влияют на клетки головного мозга: нарушается передача сигналов, задерживается вода, мозг слегка отекает. Именно поэтому симптомы начинаются не с боли, а с изменений внимания, сна и поведения, которые окружающие замечают раньше самого человека.
- Тип A — при остром повреждении печени, например при тяжёлом гепатите
- Тип B — при шунтах между венами без цирроза
- Тип C — самый частый, на фоне цирроза
- Скрытая (минимальная) форма — видна только по специальным тестам
- Явная форма — заметные нарушения поведения и сознания
Что провоцирует приступ
Обострение почти всегда имеет причину, и её поиск — половина лечения. Чаще всего это кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: кровь в кишечнике становится источником белка и аммиака. Другие частые триггеры — инфекция, в том числе воспаление асцитической жидкости, запор, обезвоживание из-за рвоты или избытка мочегонных, нарушение баланса калия и натрия. Свою роль играют снотворные и успокоительные препараты: при больной печени они выводятся медленно и усиливают заторможенность.
- Кровотечение из вен пищевода или желудка
- Инфекция, включая спонтанный бактериальный перитонит
- Запор и застой содержимого в кишечнике
- Передозировка мочегонных, обезвоживание
- Снижение калия и натрия в крови
- Алкоголь, снотворные и седативные средства
- Резкий переход на очень большое количество белка
Стадии и симптомы
Врачи выделяют четыре стадии по шкале Вест-Хейвен. На первой человек становится рассеянным, путает день и ночь, раздражается по мелочам, хуже пишет и считает. На второй появляются сонливость, замедленная речь, неадекватные поступки и хлопающий тремор. На третьей больной спит почти постоянно, но его ещё можно разбудить, он дезориентирован. Четвёртая стадия — кома. Отдельно выделяют скрытую форму: жалоб почти нет, но снижается скорость реакции, что опасно при вождении автомобиля.
- Перепутанный режим сна и бодрствования
- Рассеянность, забывчивость, трудности со счётом
- Изменение почерка и рисунка
- Замедленная невнятная речь
- Хлопающий тремор кистей
- Неадекватное поведение, эйфория или апатия
- Сладковатый печёночный запах изо рта
Как ставят диагноз
Диагноз клинический: врач оценивает сознание, речь, ориентацию и тремор у человека с известной болезнью печени. Аммиак крови помогает подтвердить механизм, но нормальный уровень диагноз не снимает, а высокий сам по себе его не ставит. Обязательно исключают другие причины спутанности: низкий сахар, инсульт, инфекцию, отравление, отмену алкоголя. Для оценки печени назначают печёночные пробы, билирубин, альбумин, коагулограмму и УЗИ с осмотром вен, при неясной картине — томографию головного мозга.
- Осмотр, шкала Вест-Хейвен, проба на хлопающий тремор
- Аммиак крови
- Печёночные пробы АЛТ и АСТ, билирубин, альбумин
- Коагулограмма и протромбин с МНО
- Общий анализ крови, электролиты, глюкоза, креатинин
- УЗИ печени и жёлчного пузыря, оценка портальной вены
- Психометрические тесты для выявления скрытой формы
Лечение и профилактика повторов
Лечение идёт по двум направлениям: убрать провоцирующий фактор и уменьшить образование аммиака в кишечнике. Основа терапии — лактулоза, которая закисляет содержимое кишки, связывает аммиак и обеспечивает регулярный стул; дозу подбирают так, чтобы был мягкий стул два-три раза в сутки. При недостаточном эффекте или частых повторах добавляют невсасывающийся кишечный антибиотик. Голодать и полностью убирать белок нельзя: это ухудшает состояние мышц и прогноз, питание должно быть достаточным, с упором на растительный и молочный белок. Все препараты назначает врач.
- Устранение причины: остановка кровотечения, лечение инфекции, коррекция электролитов
- Лактулоза внутрь или в клизмах с подбором дозы по стулу
- Невсасывающиеся кишечные антибиотики по назначению врача
- Отказ от алкоголя, снотворных и седативных без согласования
- Достаточное питание с частыми приёмами пищи и перекусом на ночь
- Лечение основного заболевания печени и профилактика кровотечений
- Обсуждение трансплантации печени при повторных эпизодах