Откуда в печени берётся гной
Печень получает кровь не только по артерии, но и по воротной вене — от всего кишечника, поэтому микробы приходят к ней несколькими путями. Самый частый источник — жёлчные протоки: при камне, сужении или опухоли отток жёлчи нарушается, развивается холангит, и инфекция поднимается в печень. Второй путь — по воротной вене при аппендиците, дивертикулите, воспалительных болезнях кишечника. Реже возбудитель заносится с артериальной кровью при сепсисе или попадает напрямую при ранении и после операций.
- Билиарный путь — холангит, камни, стриктуры, опухоли протоков
- Портальный путь — аппендицит, дивертикулит, воспаление кишечника
- Артериальный путь — при общей гнойной инфекции
- Контактный — из жёлчного пузыря или при травме
- Амёбный абсцесс — осложнение кишечного амёбиаза
- Нагноение эхинококковой кисты печени
Кто в группе риска
Абсцесс редко возникает у полностью здорового человека: обычно есть либо очаг инфекции в животе, либо сниженная защита организма. Особенно уязвимы люди с сахарным диабетом, циррозом, онкологическими заболеваниями и те, кто получает химиотерапию или иммуносупрессивные препараты. Риск повышают перенесённые вмешательства на жёлчных путях: стентирование, эндоскопические манипуляции, операции с анастомозом между кишкой и протоком. Амёбный абсцесс связан с поездками в регионы с плохим санитарным состоянием воды и перенесённой кишечной инфекцией.
- Желчнокаменная болезнь и перенесённый холангит
- Сахарный диабет
- Цирроз печени и онкологические заболевания
- Операции и эндоскопические вмешательства на жёлчных путях
- Сниженный иммунитет, приём иммуносупрессантов
- Перенесённый амёбиаз кишечника
- Проникающая травма живота
Симптомы
Классическое сочетание — лихорадка с ознобом и боль в правом подреберье, но у пожилых и людей с диабетом картина бывает стёртой: только слабость, потливость, потеря веса и субфебрильная температура. Боль обычно тупая, распирающая, усиливается при движении и глубоком вдохе, может отдавать в правое плечо из-за раздражения диафрагмы. При крупном или прорвавшемся абсцессе появляются одышка, кашель и боль при дыхании. Желтуха встречается не всегда и чаще указывает на проблему с жёлчными протоками.
- Температура выше 38 градусов, ознобы, ночная потливость
- Тупая боль и тяжесть в правом подреберье
- Отдача боли в правое плечо и лопатку
- Слабость, потеря аппетита и веса
- Тошнота, иногда рвота
- Увеличение печени, болезненность при надавливании
- Желтуха при поражении жёлчных протоков
Обследование
Первым шагом делают УЗИ печени: оно доступно и в большинстве случаев показывает полость с неоднородным содержимым. Уточняющий метод — компьютерная томография с внутривенным контрастированием: она видит мелкие и множественные очаги, оценивает жёлчные протоки и помогает найти источник инфекции. В анализах — высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышенный С-реактивный белок, часто растёт щелочная фосфатаза. До начала антибиотиков берут посев крови, а при дренировании отправляют содержимое на посев, чтобы подобрать препарат точно.
- УЗИ печени и жёлчного пузыря
- КТ или МСКТ брюшной полости с контрастированием
- Общий анализ крови с СОЭ, С-реактивный белок
- Печёночные пробы, билирубин, щелочная фосфатаза
- Посев крови до начала антибиотиков
- Посев содержимого абсцесса при дренировании
- Анализ на амёбиаз при подозрении на амёбный абсцесс
Лечение
Лечение всегда стационарное и состоит из двух частей: антибактериальной терапии и удаления гноя. Небольшие очаги иногда удаётся вылечить одними антибиотиками широкого спектра, которые затем меняют по результатам посева. При полости более нескольких сантиметров выполняют чрескожную пункцию или устанавливают дренаж под контролем УЗИ или КТ — это малотравматично и эффективно. Открытая операция нужна при множественных, труднодоступных или прорвавшихся абсцессах. Обязательно устраняют источник: камень в протоке, воспалённый аппендикс, сужение жёлчных путей.
- Госпитализация и внутривенные антибиотики
- Коррекция терапии по результатам посева
- Чрескожная пункция или дренирование под контролем УЗИ и КТ
- Хирургическая операция при неэффективности дренирования
- Устранение источника инфекции в жёлчных путях или кишечнике
- При амёбном абсцессе — противопротозойные препараты
- Контрольное УЗИ до полного закрытия полости
