Как работает сфинктер и что нарушается
Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в кишку и препятствует забросу содержимого кишки обратно в протоки. Нарушение бывает двух типов. При функциональном варианте мышца избыточно сокращается, спазм создаёт препятствие, давление в протоке повышается, и появляется боль. При структурном варианте в области сфинктера формируется рубцовое сужение после воспаления, прохождения камня или вмешательства. Отдельно выделяют билиарный тип, когда страдает отток желчи, и панкреатический, при котором нарушается отток из поджелудочной железы и возможны повторные панкреатиты.
- Функциональный спазм мышцы
- Структурное рубцовое сужение
- Билиарный тип с болью в правом подреберье
- Панкреатический тип с приступами панкреатита
- Повышение давления в протоках как причина боли
Симптомы
Главный признак — приступы боли в правом подреберье или в верхней части живота, которые длятся не менее получаса, повторяются с разными интервалами и не связаны с положением тела, стулом и приёмом препаратов, снижающих кислотность. Боль часто отдаёт в спину и правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой, нередко возникает ночью или после жирной пищи. Между приступами человек обычно чувствует себя нормально. При панкреатическом типе боль бывает опоясывающей, а в анализах во время приступа повышается амилаза.
- Приступы боли длительностью от получаса
- Локализация в правом подреберье или под ложечкой
- Отдача в спину и правую лопатку
- Тошнота и рвота на высоте боли
- Связь с жирной пищей, приступы ночью
- Хорошее самочувствие между приступами
Почему возникает после удаления желчного пузыря
Желчный пузырь служит резервуаром, который сглаживает колебания давления в протоках. После его удаления эта буферная функция теряется, и любое избыточное сокращение сфинктера сразу отражается повышением давления и болью. Кроме того, перед операцией часть людей уже имела нарушения моторики желчевыводящих путей, которые операция не устраняет. Именно поэтому боли после холецистэктомии сохраняются или возвращаются у заметной части пациентов. Однако прежде чем объяснять их сфинктером, обязательно исключают оставленный или вновь образовавшийся камень в протоке.
- Утрата резервуарной функции пузыря
- Исходные нарушения моторики протоков
- Оставленный или новый камень в общем желчном протоке
- Рубцовые изменения после воспаления
- Сопутствующие функциональные расстройства кишечника
Диагностика
Ключ к диагнозу — обследование во время приступа: определяют печёночные ферменты, билирубин и амилазу, потому что их временное повышение с возвратом к норме подтверждает связь боли с нарушением оттока. Ультразвуковое исследование позволяет оценить диаметр общего желчного протока и исключить камни. При недостаточной ясности выполняют магнитно-резонансную холангиографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. Манометрию сфинктера применяют редко и только в специализированных центрах, поскольку она сама способна спровоцировать панкреатит.
- Печёночные ферменты и билирубин во время приступа
- Амилаза и липаза крови
- УЗИ с оценкой диаметра желчного протока
- МР-холангиография
- Эндоскопическое УЗИ
- Гастроскопия для исключения язвенной болезни
Лечение
Начинают с консервативного подхода: дробное питание с ограничением жирного и жареного, отказ от алкоголя, нормализация веса. Врач может назначить спазмолитики, а при сочетании с функциональными расстройствами кишечника — препараты, влияющие на моторику и восприятие боли. Эндоскопическое рассечение сфинктера действительно помогает, но только при доказанном нарушении оттока с изменениями анализов и расширением протока; при неподтверждённой дисфункции эффект сомнителен, а риск панкреатита реален. Поэтому решение об этом вмешательстве принимают взвешенно и в специализированном центре.
- Дробное питание, ограничение жирной пищи
- Отказ от алкоголя, снижение веса
- Спазмолитики по назначению врача
- Лечение сопутствующих расстройств кишечника
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия по строгим показаниям
- Наблюдение гастроэнтеролога в динамике