Механизмы нарушения кровотока
Кишечник питают три основные артерии, отходящие от аорты, и главная из них — верхняя брыжеечная. При эмболии сгусток из сердца перекрывает её внезапно, и симптомы появляются мгновенно. При тромбозе сгусток формируется на бляшке, и до катастрофы человека нередко годами беспокоят боли после еды и потеря веса. Венозный тромбоз развивается медленнее, за дни, и чаще связан с нарушениями свёртывания. Отдельный вариант — неокклюзионная ишемия при шоке, когда сосуды спазмируются, оставаясь проходимыми.
- Эмболия верхней брыжеечной артерии
- Тромбоз артерии на атеросклеротической бляшке
- Тромбоз брыжеечных вен
- Неокклюзионная ишемия при шоке и обезвоживании
- Расслоение аорты с переходом на брыжеечные сосуды
- Сдавление сосудов опухолью или спайками
Причины и факторы риска
Основной источник эмболов — сердце: мерцательная аритмия без антикоагулянтов, тромб в левом желудочке после инфаркта, протезированные клапаны. Артериальный тромбоз развивается на фоне распространённого атеросклероза, при котором уже существуют признаки хронической ишемии кишечника. Венозный тромбоз связан с наследственными и приобретёнными тромбофилиями, циррозом печени и портальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, воспалением в брюшной полости, недавними операциями и приёмом гормональных препаратов.
- Мерцательная аритмия
- Перенесённый инфаркт миокарда
- Распространённый атеросклероз
- Тромбофилии
- Цирроз печени и портальная гипертензия
- Злокачественные опухоли
- Обезвоживание, шок, сердечная недостаточность
Симптомы и стадии
В первые часы боль в животе очень интенсивная, разлитая, не снимается обычными средствами, при этом живот остаётся мягким, а напряжения мышц нет — это несоответствие и должно насторожить. Часто бывают рвота и позыв на дефекацию. Затем наступает обманчивый период относительного улучшения: нервные окончания в стенке кишки погибают, и боль стихает. Наконец развивается перитонит: живот вздувается, становится твёрдым и резко болезненным, появляются признаки тяжёлой интоксикации и шока.
- Стадия ишемии: сильная боль при мягком животе
- Рвота, послабление стула, иногда с кровью
- Стадия мнимого благополучия: боль уменьшается
- Стадия перитонита: вздутие, твёрдый живот
- Отсутствие отхождения газов и стула
- Падение давления, частый пульс, спутанность
Диагностика
Главный метод — компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием в артериальную и венозную фазы: она показывает место закупорки, состояние стенки кишки и признаки её омертвения. Ультразвук с допплером может выявить нарушение кровотока в крупных сосудах, но при вздутии кишечника информативность падает. Анализы неспецифичны: высокий лейкоцитоз и нарастающий лактат указывают на тяжесть, но нормальные показатели в первые часы не исключают диагноз. Обзорная рентгенография помогает исключить другие катастрофы в животе.
- КТ-ангиография брюшной полости — метод выбора
- УЗИ сосудов брюшной полости с допплером
- Общий анализ крови и лейкоцитоз
- Лактат и кислотно-основное состояние
- Коагулограмма и Д-димер
- Обзорная рентгенография брюшной полости
- ЭКГ для поиска источника эмбола
Лечение и профилактика
Лечение проводится только в стационаре. Сразу начинают введение антикоагулянтов, восполняют объём жидкости, поддерживают кровообращение. Дальнейшая тактика зависит от механизма: при артериальной закупорке выполняют удаление тромба, шунтирование или внутрисосудистое вмешательство, при омертвении кишки — её резекцию, иногда с повторной ревизией через сутки. Венозный тромбоз без признаков некроза может лечиться консервативно антикоагулянтами. После выздоровления обязательно ищут и устраняют причину, иначе риск повтора остаётся высоким.
- Немедленная госпитализация в хирургический стационар
- Антикоагулянтная терапия с момента диагноза
- Удаление тромба или шунтирование сосуда
- Резекция омертвевшего участка кишки
- Внутрисосудистые методы восстановления кровотока
- Интенсивная терапия и коррекция обмена
- Длительная антикоагулянтная профилактика и лечение аритмии
