Как отличить от других желтух
Желтуха бывает трёх типов. При печёночной, например при гепатите, страдают сами клетки печени, и на первый план выходят слабость, тошнота и высокие показатели АЛТ и АСТ. При гемолитической разрушаются эритроциты, кожа желтеет, но моча и кал остаются обычного цвета, а в крови преобладает непрямой билирубин. Для механической характерны тёмная моча, светлый кал, кожный зуд и преобладание прямого билирубина вместе с высокой щелочной фосфатазой и ГГТ. Окончательно уровень блока определяют по УЗИ и томографии, а не по внешнему виду кожи.
- Механическая: тёмная моча, светлый кал, зуд
- Печёночная: слабость, тошнота, высокие АЛТ и АСТ
- Гемолитическая: обычный цвет мочи и кала
- Ключевой анализ — фракции билирубина
- Расширение протоков на УЗИ говорит о препятствии
Причины
Самая частая доброкачественная причина — камень, вышедший из жёлчного пузыря в общий проток. Реже встречаются рубцовые сужения после операций и воспалений, сдавление протока увеличенной головкой поджелудочной железы при хроническом панкреатите, паразитарные заболевания, кисты протоков. Среди злокачественных причин ведущее место занимают рак головки поджелудочной железы, опухоли жёлчных протоков и большого дуоденального сосочка, метастазы в лимфоузлы ворот печени. Важная особенность: опухолевая желтуха часто развивается постепенно и безболезненно, тогда как при камне ей обычно предшествует приступ боли.
- Камень общего жёлчного протока
- Рубцовые сужения протоков
- Хронический панкреатит со сдавлением протока
- Рак головки поджелудочной железы
- Опухоли жёлчных протоков и сосочка
- Паразитарные заболевания
- Кисты жёлчных протоков
Чем опасен застой желчи
Желчь необходима для переваривания жиров и всасывания жирорастворимых витаминов, в том числе витамина K, участвующего в свёртывании крови. Поэтому при длительной желтухе нарушается свёртывание и появляется склонность к кровоточивости. Накопление компонентов желчи повреждает клетки печени, и со временем развивается печёночная недостаточность, а при полном блоке — билиарный цирроз. Застой создаёт условия для инфекции и развития холангита. Страдают и почки. Именно поэтому при механической желтухе сначала восстанавливают отток желчи, а уже затем проводят радикальное лечение причины.
- Нарушение всасывания жиров и витаминов
- Кровоточивость из-за дефицита витамина K
- Повреждение клеток печени
- Риск холангита и сепсиса
- Поражение почек при длительной желтухе
- Развитие билиарного цирроза при хроническом блоке
Обследование
В биохимии крови определяют общий и прямой билирубин, щелочную фосфатазу, ГГТ, АЛТ и АСТ, альбумин и показатели свёртывания. УЗИ выполняют первым: расширение внутрипечёночных протоков подтверждает механический характер желтухи и подсказывает уровень блока. Магнитно-резонансная холангиография даёт подробную картину протоков без вмешательства. Компьютерная томография с контрастом нужна при подозрении на опухоль и для оценки распространённости процесса. Иногда применяют эндоскопическое ультразвуковое исследование с возможностью биопсии. Обязательно исключают вирусные гепатиты.
- Фракции билирубина, щелочная фосфатаза, ГГТ
- Коагулограмма и альбумин
- УЗИ печени и жёлчных путей
- Магнитно-резонансная холангиография
- Компьютерная томография с контрастом
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией
- Маркёры вирусных гепатитов
Лечение
Первоочередная задача — разгрузить жёлчные пути. При камне выполняют эндоскопическое вмешательство: рассекают устье протока и удаляют камень, при необходимости дробят его. При опухолевом сужении устанавливают стент, восстанавливающий отток, а если эндоскопический доступ невозможен — выполняют чрескожное дренирование под контролем ультразвука и рентгена. Параллельно корректируют свёртывание крови, вводят растворы, назначают антибиотики при признаках инфекции. После снижения билирубина решают вопрос о радикальном лечении: удалении жёлчного пузыря при камнях или операции по поводу опухоли.
- Эндоскопическое удаление камня из протока
- Стентирование при опухолевом сужении
- Чрескожное дренирование жёлчных путей
- Коррекция свёртывания и водного баланса
- Антибиотики при признаках холангита
- Радикальная операция после снижения билирубина
- Наблюдение и замена стента в назначенные сроки
