Что происходит
Привратник — мышечное кольцо на выходе из желудка, которое порционно пропускает пищу в двенадцатиперстную кишку. При пилоростенозе его мышечный слой постепенно утолщается, и просвет сужается почти до полного закрытия. Желудок пытается протолкнуть содержимое, его стенка гипертрофируется, из-за чего у худенького ребёнка после кормления иногда видны волны перистальтики в верхней части живота. Поскольку препятствие расположено выше места впадения жёлчного протока, рвотные массы никогда не содержат жёлчь — это важный диагностический признак. Со рвотой теряются соляная кислота и калий, развивается характерное нарушение обмена.
- Утолщение мышцы привратника и сужение выхода из желудка
- Развитие симптомов на 3–6 неделе жизни, а не с рождения
- Рвота без примеси жёлчи
- Видимая перистальтика желудка после кормления
- Потеря хлора, калия и кислоты со рвотными массами
- Чаще болеют мальчики, особенно первенцы
Симптомы
Родители обычно замечают, что срыгивания усиливаются день ото дня и превращаются в рвоту, которая выбрасывается струёй на расстояние. Она возникает вскоре после кормления, объём рвотных масс большой, иногда превышает объём съеденного, потому что в желудке остаётся молоко от предыдущего раза. Ребёнок при этом жадно берёт грудь снова, потому что остаётся голодным. Постепенно снижается частота мочеиспусканий, стул становится скудным, кожа теряет упругость, появляется вялость. Вес перестаёт расти, а затем падает ниже, чем при рождении.
- Нарастающая рвота фонтаном после кормлений
- Рвотные массы без жёлчи, иногда створоженные
- Постоянное чувство голода у ребёнка
- Отсутствие прибавки и потеря веса
- Редкое мочеиспускание, скудный стул, запоры
- Сухость кожи и слизистых, западение родничка
- Беспокойство, сменяющееся вялостью
С чем можно спутать
Обычные срыгивания встречаются у большинства младенцев, но они небольшие по объёму, не струёй, и ребёнок нормально прибавляет в весе. Гастроэзофагеальный рефлюкс даёт срыгивания сразу после еды и в положении лёжа, вес при этом обычно не страдает. Кишечная инфекция сопровождается поносом и часто температурой. Если в рвотных массах есть жёлчь, это указывает на препятствие ниже привратника и требует срочного обследования. Перекорм и неправильная техника кормления также вызывают обильные срыгивания, поэтому разобраться помогает врач.
- Физиологические срыгивания — малый объём, нормальная прибавка
- Гастроэзофагеальный рефлюкс — срыгивания без потери веса
- Кишечная инфекция — понос и лихорадка
- Непроходимость ниже привратника — рвота с жёлчью
- Перекорм и аэрофагия при неправильном прикладывании
- Адреногенитальный синдром — рвота с потерей соли
Диагностика
Главный метод — ультразвуковое исследование, при котором врач измеряет толщину мышечного слоя и длину привратника. Это безопасно, не требует облучения и позволяет поставить диагноз точно. Дополнительно оценивают состояние ребёнка: определяют уровень электролитов, прежде всего калия и хлора, а также кислотно-щелочное состояние крови, потому что типичен сдвиг в щелочную сторону. Эти показатели важны не только для диагноза, но и для подготовки к операции: оперировать ребёнка с выраженными нарушениями обмена нельзя, их сначала корректируют.
- УЗИ привратника с измерением толщины мышцы
- Осмотр детского хирурга и пальпация живота
- Электролиты крови: калий, натрий, хлор
- Кислотно-щелочное состояние и газы крови
- Общий клинический анализ крови
- Рентгеноконтрастное исследование в сомнительных случаях
Лечение и восстановление
Пилоростеноз лечится только хирургически, консервативные методы и смена смеси проблему не решают. Однако операцию не проводят экстренно в первые часы: сначала внутривенно восполняют жидкость и корректируют электролиты, обычно за сутки-двое. Затем выполняют пилоромиотомию — рассечение утолщённой мышцы без вскрытия просвета желудка. Вмешательство короткое и нередко выполняется лапароскопически. Кормление возобновляют уже через несколько часов, начиная с малых объёмов. Небольшие срыгивания в первые дни после операции — обычное явление.
- Инфузионная подготовка и коррекция электролитов
- Пилоромиотомия, в том числе лапароскопическая
- Раннее возобновление кормления малыми объёмами
- Наблюдение за прибавкой веса после выписки
- Рецидивы крайне редки
- Прогноз для развития ребёнка благоприятный
