Что происходит с головкой бедра
Головку бедренной кости у ребёнка питают тонкие сосуды, идущие вдоль шейки бедра. Если кровоток по ним прерывается, костная ткань под хрящом погибает. Хрящ при этом продолжает получать питание из суставной жидкости и остаётся живым, поэтому сустав не разрушается сразу. Затем организм начинает рассасывать погибшую кость и замещать её новой — в этот период головка мягкая и легко сплющивается под весом тела. Когда перестройка завершается, форма головки фиксируется окончательно. Именно поэтому лечение направлено не на «ускорение сращения», а на защиту головки от нагрузки в уязвимые месяцы.
- Стадия некроза — гибель костной ткани, жалобы могут быть минимальными
- Стадия фрагментации — самая уязвимая, головка деформируется легче всего
- Стадия восстановления — нарастание новой кости
- Стадия исхода — форма сустава закрепляется
- Весь цикл обычно занимает от 2 до 4 лет
Причины и факторы риска
Точная причина болезни Пертеса неизвестна. Обсуждают особенности строения сосудов у детей этого возраста, повторные микротравмы, нарушения свёртывания крови и влияние внешних факторов. Болезнь не заразна и не передаётся напрямую по наследству, хотя в отдельных семьях встречается чаще. Родителям важно знать: болезнь возникает не из-за «недостатка кальция» и не из-за того, что ребёнок много бегал, поэтому чувство вины здесь неуместно, а вот выполнение режима нагрузки действительно влияет на исход.
- Возраст 4–10 лет, пик около 5–7 лет
- Мальчики болеют в несколько раз чаще девочек
- Отставание костного возраста и низкий рост
- Пассивное курение в семье
- Повторные эпизоды боли и синовита в суставе
- Нарушения свёртывания крови (обсуждаются как фактор)
Симптомы: на что обратить внимание
Заболевание начинается незаметно. Ребёнок начинает прихрамывать, особенно к вечеру и после активного дня, а боль нередко ощущает не в бедре, а в колене — это отражённая боль по ходу запирательного нерва. Поэтому любую длительную боль в колене у ребёнка нужно проверять вместе с тазобедренным суставом. Постепенно ограничиваются отведение и внутренний поворот ноги, мышцы бедра и ягодицы худеют, нога может казаться немного короче.
- Хромота, усиливающаяся к концу дня
- Боль в колене, паху или по наружной стороне бедра
- Ограничение отведения и внутренней ротации бедра
- Уменьшение объёма мышц бедра и ягодицы
- Ребёнок быстрее устаёт, просится на руки
- Жалобы то усиливаются, то полностью исчезают на недели
Диагностика
Основа диагноза — рентген таза в прямой проекции и в положении отведения: он показывает стадию процесса, размеры поражённой зоны и состояние крыши вертлужной впадины. На самых ранних стадиях рентген бывает нормальным, тогда помогает МРТ тазобедренных суставов, которая видит зону нарушенного кровоснабжения раньше. УЗИ выявляет выпот в суставе и помогает отличить болезнь Пертеса от транзиторного синовита. Анализы крови нужны, чтобы исключить инфекционный артрит и воспалительные заболевания суставов.
- Рентген таза в двух проекциях, включая положение по Лауэнштейну
- МРТ тазобедренных суставов при ранних и спорных случаях
- УЗИ сустава для оценки выпота
- Общий анализ крови и С-реактивный белок при подозрении на инфекцию
- Повторные снимки в динамике для контроля стадии
Лечение и прогноз
Задача лечения — удержать головку бедра внутри вертлужной впадины, пока она мягкая, и сохранить подвижность сустава. У детей младше шести лет с небольшим поражением часто достаточно наблюдения, ограничения прыжков и бега, лечебной физкультуры и плавания. При большем поражении применяют отводящие ортезы, гипсовые повязки, вытяжение, а при стойкой деформации и ограничении движений — операции на бедренной кости или тазу. Обезболивающие и противовоспалительные препараты назначает только врач, самостоятельно давать их ребёнку длительно нельзя. Наблюдение продолжается до окончания роста.
- Ограничение бега, прыжков и контактного спорта на период болезни
- Лечебная физкультура на отведение и ротацию, плавание
- Отводящие ортезы и гипсовые повязки по показаниям
- Физиотерапия и массаж курсами по назначению ортопеда
- Хирургическая коррекция при выраженной деформации
- Контрольные рентгенограммы каждые несколько месяцев