Что происходит в кости
Головка бедренной кости кровоснабжается ограниченным числом артерий, и запасных путей у неё почти нет. Если сосуд закупоривается, сдавливается или повреждается, участок кости остаётся без питания и погибает. Некоторое время форма головки сохраняется, потому что мёртвая кость поначалу так же прочна. Затем организм начинает рассасывать погибшую ткань, и в этот период прочность резко падает: под нагрузкой костные балки ломаются, поверхность головки проседает, а хрящ над ней разрушается. С этого момента изменения становятся необратимыми и развивается тяжёлый артроз.
- Нарушение кровоснабжения участка головки
- Гибель костных балок без инфекции
- Стадия до проседания головки
- Субхондральный перелом и коллапс
- Вторичный артроз тазобедренного сустава
- Двустороннее поражение встречается часто
Причины и факторы риска
Все причины делят на травматические и нетравматические. Травма — перелом шейки бедра или вывих — напрямую повреждает сосуды. Среди нетравматических факторов лидируют длительный приём глюкокортикоидов в высоких дозах и злоупотребление алкоголем: оба нарушают жировой обмен и микроциркуляцию в кости. Значимы также серповидноклеточная анемия, системная красная волчанка, перенесённая лучевая и химиотерапия, кессонная болезнь у водолазов, хроническая болезнь почек и трансплантация органов. У части пациентов очевидную причину найти не удаётся.
- Перелом шейки бедра и вывих сустава
- Длительный приём глюкокортикоидов
- Злоупотребление алкоголем
- Серповидноклеточная анемия
- Системная красная волчанка и другие ревматические болезни
- Лучевая и химиотерапия
- Кессонная болезнь
- Курение и нарушения липидного обмена
Симптомы
Главный признак — боль в паху, которая может отдавать в ягодицу, по передней поверхности бедра и в колено. Иногда именно боль в колене становится первой жалобой, и обследуют не тот сустав. Сначала боль появляется только при нагрузке и ходьбе, затем возникает в покое и ночью. Постепенно ограничиваются движения, особенно поворот ноги внутрь и отведение: становится трудно надеть носок, сесть в машину, развести колени. Появляется хромота, человек щадит ногу, мышцы бедра худеют. Нередко через какое-то время начинает болеть и вторая нога.
- Боль в паху при ходьбе и нагрузке
- Отдача боли в бедро и колено
- Ночная боль в покое
- Ограничение поворота ноги внутрь
- Хромота, укорочение шага
- Атрофия мышц бедра
- Поражение второго сустава
Диагностика
На ранней стадии рентген выглядит нормальным, и это главная ловушка. Поэтому при стойкой боли в паху, особенно у человека из группы риска, назначают МРТ тазобедренных суставов — она выявляет изменения задолго до появления рентгеновских признаков и обязательно захватывает оба сустава, поскольку поражение часто двустороннее. Рентген нужен для оценки формы головки и стадии, компьютерная томография — для детальной оценки структуры кости и планирования операции. Дополнительно врач уточняет факторы риска и исключает другие причины боли в паху.
- МРТ обоих тазобедренных суставов — основной метод
- Рентген тазобедренных суставов
- Компьютерная томография для планирования операции
- УЗИ для оценки выпота в суставе
- Анализы крови для исключения воспаления
- Уточнение приёма гормонов и других факторов риска
Лечение
На ранних стадиях, пока головка сохраняет форму, задача — снять нагрузку и сохранить сустав. Рекомендуют ходьбу с тростью или костылями, отказ от бега и прыжков, лечебную физкультуру без осевой нагрузки, отказ от алкоголя и курения, пересмотр дозы гормонов вместе с лечащим врачом. Применяются органосохраняющие операции, прежде всего декомпрессия — создание канала в головке для снижения внутрикостного давления и роста новых сосудов, иногда с костной пластикой. После проседания головки и развития артроза наиболее надёжным методом становится эндопротезирование сустава.
- Разгрузка сустава, ходьба с опорой
- Отказ от бега, прыжков и подъёма тяжестей
- Лечебная физкультура без осевой нагрузки
- Отказ от алкоголя и курения
- Пересмотр терапии глюкокортикоидами с лечащим врачом
- Декомпрессия головки бедренной кости
- Костная пластика и корригирующие операции
- Эндопротезирование при коллапсе головки