Почему это происходит
При диффузном токсическом зобе иммунная система вырабатывает антитела к рецепторам ТТГ. Такие же рецепторы есть на клетках жировой клетчатки глазницы, поэтому антитела стимулируют их: клетки начинают накапливать вещества, притягивающие воду, объём тканей растёт, а глазодвигательные мышцы утолщаются. Офтальмопатия может появиться до, одновременно или через годы после проблем со щитовидной железой, а иногда возникает при нормальной и даже сниженной функции железы. Курение усиливает воспаление в орбите в несколько раз и ухудшает ответ на лечение.
- Аутоиммунная реакция против тканей орбиты
- Связь с диффузным токсическим зобом
- Возможна при нормальной функции щитовидной железы
- Курение — главный изменяемый фактор риска
- Резкие колебания гормонов ухудшают течение
Симптомы и стадии
Ранние жалобы неспецифичны: ощущение песка, слезотечение, светобоязнь, отёк век по утрам, чувство давления за глазами. Затем становится заметным выпячивание глаз, расширяется глазная щель, верхнее веко отстаёт при взгляде вниз, взгляд кажется пристальным. При вовлечении мышц появляется двоение, сначала по утрам и при взгляде в сторону. Врач отдельно оценивает активность воспаления — боль, покраснение век и конъюнктивы, отёк — и тяжесть, то есть степень выпячивания и нарушение функции. От активности зависит выбор лечения.
- Ощущение песка и сухости
- Отёк и покраснение век
- Выпячивание глазных яблок
- Расширенная глазная щель и редкое мигание
- Двоение при взгляде в сторону
- Боль и давление за глазами
- Неполное смыкание век во сне
Обследование
Эндокринолог определяет ТТГ и свободный Т4, антитела к рецепторам ТТГ, назначает УЗИ щитовидной железы: уровень антител помогает и подтвердить диагноз, и оценить прогноз. Офтальмолог измеряет степень выпячивания глаза экзофтальмометром, проверяет остроту зрения, цветовосприятие, поля зрения, подвижность глаз и состояние роговицы, измеряет внутриглазное давление в разных положениях взгляда. МРТ или КТ орбит показывают утолщение мышц, объём клетчатки и то, не сдавлен ли зрительный нерв у вершины глазницы. Обследование повторяют в динамике.
- ТТГ и свободный Т4
- Антитела к рецепторам ТТГ
- УЗИ щитовидной железы
- Экзофтальмометрия
- Проверка полей зрения и цветовосприятия
- МРТ или КТ орбит
- Оценка состояния роговицы
Лечение
Первые шаги одинаковы для всех: полный отказ от курения, в том числе пассивного, и достижение стойкой нормальной функции щитовидной железы под контролем эндокринолога. При лёгких формах достаточно увлажняющих капель и гелей, сна с приподнятым изголовьем, тёмных очков и защиты глаз на улице. При активном воспалении применяют системные глюкокортикостероиды по схеме, при недостаточном эффекте обсуждают лучевую терапию орбит и современные таргетные препараты. В неактивной фазе выполняют реконструктивные операции: декомпрессию орбиты, коррекцию положения мышц и век.
- Полный отказ от курения
- Компенсация функции щитовидной железы
- Увлажняющие капли и гели, защита роговицы ночью
- Сон с приподнятым изголовьем
- Глюкокортикостероиды в активной фазе
- Лучевая терапия орбит по показаниям
- Декомпрессия орбиты и операции на мышцах и веках
Прогноз и наблюдение
Активная фаза обычно длится от нескольких месяцев до двух лет, после чего воспаление стихает и состояние стабилизируется, но часть изменений остаётся: выпячивание глаза и положение век могут не вернуться к исходным без операции. Самое опасное осложнение — сдавление зрительного нерва у вершины глазницы со стойким снижением зрения, поэтому при жалобах на потускнение цветов или ухудшение зрения нужен срочный осмотр. Реконструктивные операции планируют не раньше, чем через полгода стабильного состояния, и выполняют в определённой последовательности.
- Регулярные визиты к офтальмологу и эндокринологу
- Контроль гормонов щитовидной железы
- Немедленное обращение при ухудшении зрения
- Операции только в неактивной фазе
- Отказ от курения на весь период лечения
- Защита глаз от солнца, ветра и пыли
