Что происходит в мозге
При разрыве сосуда кровь под давлением заполняет подпаутинное пространство и смешивается со спинномозговой жидкостью. Резко повышается внутричерепное давление, чем и объясняется мгновенная боль и часто потеря сознания. Затем кровь начинает разрушаться, и продукты её распада вызывают спазм мозговых артерий, который развивается на 3–14 сутки и может привести к вторичному инфаркту мозга. Ещё одно позднее осложнение — нарушение оттока спинномозговой жидкости с развитием гидроцефалии. Поэтому лечение не заканчивается остановкой кровотечения: пациент нуждается в наблюдении в стационаре несколько недель.
- Резкий подъём внутричерепного давления
- Раздражение оболочек мозга кровью
- Отсроченный спазм мозговых артерий
- Нарушение оттока ликвора и гидроцефалия
- Риск повторного кровотечения в первые сутки
Причины и факторы риска
Примерно в большинстве нетравматических случаев источником становится разорвавшаяся мешотчатая аневризма артерии основания мозга. Другие причины — артериовенозная мальформация, расслоение артерии, воспалительные поражения сосудов, приём препаратов, разжижающих кровь, и болезни свёртывания. Отдельная группа — травматические кровоизлияния после удара по голове. Провоцирующими моментами часто служат резкий подъём давления при натуживании, интенсивной нагрузке, сильном эмоциональном напряжении.
- Разрыв аневризмы сосуда головного мозга
- Артериовенозная мальформация
- Черепно-мозговая травма
- Приём антикоагулянтов, нарушения свёртывания
- Курение и артериальная гипертензия
- Злоупотребление алкоголем и стимуляторами
- Семейные случаи кровоизлияния
Симптомы
Ключевой признак — головная боль, которая начинается мгновенно и достигает максимума за секунды; пациенты описывают её как удар в затылок или самую сильную боль в жизни. Почти всегда присоединяются тошнота и рвота, непереносимость яркого света и звука, боль и скованность в шее. Примерно у половины пациентов бывает кратковременная потеря сознания в момент разрыва. Могут появиться судороги, спутанность, слабость в конечностях, двоение, опущение века. Иногда за несколько дней до катастрофы бывает сигнальная головная боль, на которую важно обратить внимание.
- Мгновенная сильнейшая головная боль
- Тошнота и многократная рвота
- Светобоязнь и непереносимость шума
- Скованность шеи, невозможность наклонить голову
- Потеря сознания, судороги
- Спутанность и возбуждение
- Очаговые симптомы: слабость, нарушение речи, двоение
Диагностика
Первое исследование — компьютерная томография головного мозга без контраста: в первые часы она выявляет кровь в подпаутинном пространстве у подавляющего большинства пациентов. Если картина сомнительная, а клиника типичная, выполняют люмбальную пункцию для поиска крови и продуктов её распада в спинномозговой жидкости. После подтверждения диагноза сразу ищут источник: проводят КТ-ангиографию интракраниальных артерий, а при необходимости — прямую церебральную ангиографию, которая точнее всего описывает аневризму перед вмешательством.
- МСКТ головного мозга в экстренном порядке
- Люмбальная пункция при отрицательной КТ и типичной клинике
- МСКТ интракраниальных артерий для поиска аневризмы
- Церебральная ангиография перед операцией
- МРТ головного мозга и сосудов в отсроченном периоде
- Коагулограмма, общий анализ крови, электролиты, ЭКГ
Лечение и восстановление
Лечение проводится только в стационаре, часто в отделении интенсивной терапии. Первая задача — не допустить повторного кровотечения: аневризму выключают из кровотока в ближайшие часы или сутки эндоваскулярной эмболизацией либо хирургическим клипированием. Параллельно поддерживают стабильное артериальное давление, снимают боль, предупреждают судороги и отсроченный спазм артерий специальными препаратами. За состоянием следят с помощью повторных исследований. После выписки нужна длительная реабилитация — восстановление движений, речи, памяти и работоспособности, а также пожизненный отказ от курения и контроль давления.
- Экстренная госпитализация и постельный режим
- Выключение аневризмы: эмболизация или клипирование
- Контроль артериального давления и обезболивание
- Профилактика спазма мозговых артерий
- Наблюдение за развитием гидроцефалии
- Реабилитация: лечебная физкультура, логопед, нейропсихолог
- Полный отказ от курения и контроль давления после выписки