Почему возникает: не только солнце
Витамин D поступает в организм двумя путями: образуется в коже под действием ультрафиолета и поступает с пищей и добавками. У ребёнка первого года жизни оба пути работают плохо, и это заложено самой физиологией, а не ошибками родителей.
- Грудное молоко содержит очень мало витамина D — это его известная особенность, никак не связанная с питанием матери
- Кожа младенца почти всегда закрыта одеждой, а прямые солнечные лучи детям до 6 месяцев не рекомендованы из-за риска ожога
- Солнцезащитный крем, который необходим летом, одновременно резко снижает выработку витамина D
- В осенне-зимний период угол падения солнечных лучей в наших широтах недостаточен для эффективного синтеза
- Тёмная кожа вырабатывает витамин D существенно медленнее и требует более длительного пребывания на солнце
- У недоношенных детей запас витамина D и минералов, накопленный внутриутробно, изначально меньше
- Быстрый рост в первый год жизни резко увеличивает потребность в кальции и фосфоре
- Реже причиной становятся болезни кишечника, печени и почек, нарушающие всасывание и превращение витамина D, а также редкие наследственные формы
Распространённое убеждение «мы живём в солнечной стране, значит рахита быть не может» на практике не подтверждается. Городской ребёнок значительную часть дня проводит в помещении, гуляет одетым и в коляске с капюшоном, а летом — под кремом и в тени. Всё это правильно с точки зрения защиты кожи, но означает, что витамин D нужно получать дополнительно.
Ранние признаки: на что смотреть
Рахит развивается постепенно, и первые его проявления касаются не костей, а самочувствия и мышц. Именно поэтому их легко списать на характер ребёнка или на прорезывание зубов.
- Беспокойство, поверхностный тревожный сон, вздрагивания от звуков
- Снижение мышечного тонуса: ребёнок вялый, «мягкий», позже начинает держать голову, переворачиваться, сидеть
- Большой живот, расхождение прямых мышц живота из-за слабости мышечной стенки
- Задержка закрытия большого родничка, мягкие податливые края родничка и швов черепа
- Уплощение затылка и облысение затылка от трения о подушку
- Позднее прорезывание зубов и нарушение их порядка, склонность к раннему кариесу
- Утолщения на рёбрах в местах перехода кости в хрящ и утолщения в области запястий и лодыжек
- Деформация грудной клетки, а у ходящего ребёнка — искривление ног в виде буквы О или Х
- Задержка роста, боли в ногах при ходьбе, быстрая утомляемость
Повышенная потливость, особенно потливость затылка, десятилетиями считалась главным признаком рахита, и до сих пор именно с ней родители чаще всего приходят к врачу. На самом деле потливость сама по себе рахит не подтверждает: у младенцев несовершенна терморегуляция, и потеют они по множеству бытовых причин — от слишком тёплой одежды до жаркой комнаты. Диагноз ставится по совокупности признаков и анализам, а не по влажному затылку.
Кто в группе риска
- Недоношенные дети и дети с низкой массой при рождении
- Дети на грудном вскармливании, не получающие профилактику витамином D
- Дети, родившиеся осенью и зимой
- Дети с тёмным типом кожи
- Дети, редко бывающие на улице, а также постоянно гуляющие полностью закрытыми
- Дети матерей, у которых во время беременности был выраженный дефицит витамина D
- Дети с быстрым ростом и большой прибавкой веса
- Дети с болезнями кишечника, печени, почек, с целиакией и другими нарушениями всасывания
- Дети, длительно принимающие некоторые противосудорожные препараты — по указанию лечащего врача
- Дети на строгих ограничительных диетах, в том числе без молочных продуктов, без замены источников кальция
Дефицит витамина D у подростков — тема, о которой говорят реже, но она вполне реальна. Быстрый рост, мало времени на улице, много времени за экранами и однообразное питание создают тот же дефицит, только проявляется он не деформацией костей, а болями в ногах, слабостью мышц и утомляемостью.
Обследование
- Осмотр педиатра с оценкой родничка, формы черепа, грудной клетки, запястий, мышечного тонуса и темпов развития.
- Щелочная фосфатаза в крови — повышается одной из первых и служит важным ранним маркером.
- Кальций и фосфор в крови — при рахите фосфор чаще снижен, а кальций может оставаться нормальным за счёт компенсации.
- Уровень витамина D в крови — показывает обеспеченность организма; интерпретирует результат только врач.
- Паратгормон — повышается при длительном дефиците, когда организм вынужден забирать кальций из костей.
- Рентгенография запястья или коленных суставов — назначается при выраженных изменениях и подтверждает диагноз.
- Анализы мочи, оценка функции почек и обследование кишечника — при подозрении на вторичные и наследственные формы.
- Консультация детского эндокринолога — при тяжёлых, рано начавшихся или устойчивых к лечению формах.
Проба Сулковича, которую до сих пор иногда назначают, устарела и не позволяет ни поставить диагноз, ни подобрать дозу. Ориентироваться следует на биохимические показатели крови и заключение врача.
Лечение и профилактика
Разница между профилактической и лечебной дозой витамина D принципиальна, и определяет её только врач, опираясь на возраст, вес, данные анализов и наличие факторов риска. Конкретные дозировки в интернете читать бессмысленно: они различаются в разы для разных ситуаций.
- Профилактический приём витамина D рекомендован детям первого года жизни ежедневно и круглый год, включая летние месяцы
- Профилактика продолжается и в последующие годы — режим определяет педиатр
- Дети на смеси тоже получают профилактику: врач учитывает количество витамина, поступающего со смесью
- При подтверждённом рахите назначается лечебная доза на определённый срок, после чего переходят на поддерживающую
- Достаточное поступление кальция с питанием: молочные продукты по возрасту, а при их исключении — обсуждение альтернативных источников с врачом
- Прогулки, дневной свет и двигательная активность — они полезны, но не заменяют приём витамина D
- Массаж и гимнастика по возрасту помогают мышечному тонусу и моторному развитию
- Контрольные анализы в назначенные врачом сроки для оценки эффекта и коррекции дозы
- Лечение сопутствующих состояний: анемии, болезней кишечника, нарушений всасывания
Важно и обратное предостережение: витамин D не безобиден в больших дозах. Самостоятельное увеличение дозы «для верности», одновременный приём нескольких препаратов с витамином D или капли, отсчитанные на глаз из флакона с высокой концентрацией, приводят к передозировке. Её признаки — рвота, отказ от еды, жажда, обильное мочеиспускание, запоры, вялость и потеря веса. Доза всегда назначается врачом и отмеряется точно.
Что будет, если не лечить, и обратимо ли это
- Ранние изменения — снижение тонуса мышц, беспокойство, лабораторные сдвиги — полностью обратимы при своевременном лечении
- Костные деформации, возникшие в раннем возрасте, у детей до 2 лет во многом выправляются по мере роста на фоне лечения
- Выраженные искривления ног, сформировавшиеся у ходящего ребёнка, могут потребовать длительного наблюдения ортопеда, а в редких случаях — хирургической коррекции
- Деформация грудной клетки способна ухудшать вентиляцию лёгких и повышать частоту дыхательных инфекций
- Деформация костей таза у девочек имеет значение в отдалённом будущем
- Рахит сопровождается задержкой моторного развития и роста, которые наверстываются после начала лечения
- Резкое снижение кальция может проявиться судорогами и спазмом гортани — это неотложное состояние
- Нелеченый длительный дефицит повышает риск кариеса, нарушений осанки и переломов
Ключевой практический вывод прост: чем раньше начато лечение, тем полнее восстановление. Именно поэтому профилактическая доза витамина D назначается всем младенцам без исключения, а не только тем, у кого уже появились признаки, — предотвратить рахит несопоставимо проще, чем исправлять его последствия.