Как возникает травма плечевого сплетения
Плечевое сплетение формируется из корешков нижних шейных и первого грудного сегментов спинного мозга и управляет всей рукой. В родах, когда плечико застревает за лонным сочленением, расстояние между шеей и плечом резко увеличивается, и верхние корешки перерастягиваются. Степень повреждения бывает разной: от лёгкого растяжения оболочек, которое проходит за несколько недель, до разрыва ствола или отрыва корешка от спинного мозга. Именно от глубины повреждения зависят сроки и полнота восстановления, поэтому ребёнка наблюдают в динамике.
- Чаще страдают корешки C5–C6 — верхний тип, паралич Эрба
- Нижний тип (паралич Дежерин-Клюмпке) затрагивает кисть
- Тотальный тип — вся рука неподвижна
- Лёгкое растяжение проходит за недели
- Разрыв и отрыв корешка требуют операции
Причины и факторы риска
Главный механизм — затруднённое рождение плечиков у крупного ребёнка. Риск выше при сахарном диабете у матери, большой прибавке веса в беременности, узком тазе, стремительных или, наоборот, затяжных родах, а также при использовании вакуум-экстрактора и щипцов. При тазовом предлежании травма возникает иначе — при тракции за туловище. Важно понимать: часть случаев развивается и при нормально протекающих родах без каких-либо ошибок, поэтому обвинять себя родителям не стоит.
- Крупный плод, вес при рождении более 4 кг
- Дистоция плечиков
- Сахарный диабет у матери
- Тазовое предлежание
- Вакуум-экстракция и акушерские щипцы
- Затяжной второй период родов
Симптомы
Классическая картина заметна уже в родильном зале: рука приведена к туловищу, повёрнута ладонью назад и разогнута в локте — такое положение образно называют позой просящей руки. Ребёнок не поднимает руку и не сгибает её в локте, а рефлекс Моро на этой стороне неполный или отсутствует. При этом хватательный рефлекс сохранён, потому что кисть иннервируется нижними стволами. Часто сопутствует перелом ключицы. Со временем при отсутствии занятий может развиться контрактура плечевого сустава и укорочение руки.
- Рука неподвижно лежит вдоль тела
- Плечо повёрнуто внутрь, локоть разогнут
- Асимметричный рефлекс Моро
- Хватательный рефлекс кисти сохранён
- Иногда — крепитация и болезненность в области ключицы
- Позже — ограничение поворота плеча наружу
Обследование
Диагноз ставит врач по характерной позе и объёму движений, оценивая их повторно на протяжении первых месяцев. Рентген нужен, чтобы исключить перелом ключицы или плечевой кости. УЗИ мягких тканей и сустава помогает увидеть выпот и изменения в области плеча. Электронейромиография показывает, какие мышцы сохранили связь с нервом, и обычно информативна не раньше третьей-четвёртой недели. Если к трём месяцам нет активного сгибания в локте, детский невролог направляет к нейрохирургу и назначает МРТ плечевого сплетения.
- Динамическая оценка движений и рефлексов
- Рентген ключицы и плечевой кости
- УЗИ мягких тканей и плечевого сустава
- ЭНМГ после третьей-четвёртой недели
- МРТ плечевого сплетения при плохой динамике
- Осмотр офтальмолога при опущении века
Лечение и реабилитация
В первые одну-две недели руку оставляют в покое и щадящем положении, чтобы не усиливать растяжение нервов; жёсткая длительная фиксация не нужна. Затем начинают ежедневные пассивные движения во всех суставах руки, чтобы не сформировались контрактуры, добавляют массаж и физиотерапию по назначению врача. Родителей обучают приёмам, которые выполняют дома несколько раз в день, — это важнее любых процедур. Если к трём-шести месяцам не восстанавливается сгибание в локте, обсуждают микрохирургическую операцию на сплетении, а позже — вмешательства на сухожилиях и мышцах при стойких ограничениях.
- Покой и бережное обращение в первые дни
- Ежедневная пассивная гимнастика для профилактики контрактур
- Массаж руки и плечевого пояса курсами
- Физиотерапия по назначению врача
- Правильное позиционирование при кормлении и переодевании
- Микрохирургическая реконструкция при отсутствии восстановления
- Регулярные осмотры невролога и ортопеда до школьного возраста