Почему кровоизлияние возникает у недоношенных
Герминальный матрикс — временная структура рядом с боковыми желудочками, из которой в течение беременности мигрируют будущие клетки мозга. Её капилляры тонкие и почти лишены поддерживающей ткани. У недоношенного ребёнка система регуляции мозгового кровотока незрелая, поэтому любые резкие изменения — падение или скачок давления, колебания уровня углекислого газа, быстрое введение растворов, тяжёлое дыхательное расстройство — отражаются на сосудах напрямую. К концу беременности герминальный матрикс практически исчезает, поэтому у доношенных детей такое кровоизлияние встречается редко.
- Источник — хрупкие сосуды герминального матрикса
- Риск тем выше, чем меньше срок гестации
- Провоцируют колебания давления и газов крови
- Чаще всего в первые 72 часа жизни
- У доношенных детей встречается редко
Степени и что они означают
Оценку проводят по данным нейросонографии. При первой степени кровь ограничена зоной герминального матрикса, при второй — попадает в желудочек, не расширяя его. Третья степень означает, что крови много и желудочек расширен. Отдельно описывают поражение самого вещества мозга рядом с желудочком — это наиболее тяжёлый вариант, связанный с нарушением венозного оттока. Именно степень вместе с состоянием ребёнка определяет прогноз, поэтому родителям важно уточнить у врача не только сам факт кровоизлияния, но и его характеристики.
- I степень — кровь в пределах герминального матрикса
- II степень — кровь в желудочке без его расширения
- III степень — расширение желудочка кровью
- Паренхиматозное поражение — вовлечено вещество мозга
- Прогноз тем лучше, чем ниже степень
Симптомы
Небольшие кровоизлияния часто протекают скрыто и выявляются только при плановом УЗИ — именно поэтому недоношенным детям его делают всем, не дожидаясь жалоб. При значительном объёме крови состояние меняется заметно: ребёнок становится вялым, хуже сосёт, появляются эпизоды остановки дыхания, падение давления, бледность, снижение мышечного тонуса, иногда судороги. Родничок выбухает и напрягается. Позднее, через недели, о развитии гидроцефалии говорит опережающий рост окружности головы.
- Часто бессимптомное течение при лёгких степенях
- Вялость, снижение тонуса, слабое сосание
- Эпизоды апноэ и брадикардии
- Бледность, падение гематокрита
- Выбухающий родничок
- Судороги при тяжёлых формах
Диагностика и наблюдение
Главный метод — нейросонография через большой родничок. Её выполняют всем детям, родившимся значительно раньше срока, в первые дни жизни и затем повторяют по графику, чтобы отследить рассасывание крови и вовремя заметить расширение желудочков. МРТ головного мозга обычно делают ближе к предполагаемому сроку родов: она точнее показывает состояние белого вещества и помогает уточнить прогноз. Дополнительно контролируют гематокрит и показатели свёртывания. После выписки продолжают измерять окружность головы и оценивать развитие по возрасту.
- Нейросонография в первые дни и в динамике
- Регулярное измерение окружности головы
- МРТ головного мозга к сроку доношенности
- Гематокрит и коагулограмма
- Осмотр невролога и оценка навыков по возрасту
- Проверка слуха и зрения
Лечение и снижение риска
Остановить уже случившееся кровоизлияние препаратами нельзя, поэтому лечение направлено на стабильность: бережное выхаживание, поддержание давления, дыхания и температуры, минимум резких манипуляций. Кровь в желудочках постепенно рассасывается сама. Если развивается постгеморрагическая гидроцефалия, нейрохирург может выполнять разгрузочные пункции, устанавливать временный резервуар, а затем шунт. Значимо снижают риск меры, принятые до родов: курс кортикостероидов матери при угрозе преждевременных родов, роды в центре с отделением для недоношенных, отсроченное пережатие пуповины.
- Бережный охранительный режим в отделении
- Поддержание стабильного давления и дыхания
- Наблюдение за размерами желудочков
- Разгрузочные пункции и шунтирование при гидроцефалии
- Антенатальные кортикостероиды при угрозе преждевременных родов
- Отсроченное пережатие пуповины
- Ранняя реабилитация и развивающий уход