Что происходит в костном мозге
Из-за накопленных с возрастом мутаций стволовая клетка даёт потомство с нарушенным созреванием. Клетки приобретают неправильную форму и строение, что и называют дисплазией, и в большинстве своём погибают прямо в костном мозге. Именно поэтому при обильном костном мозге в крови не хватает клеток. Часть мутаций затрагивает гены, отвечающие за считывание и обработку генетической информации. В более тяжёлых вариантах увеличивается доля незрелых бластных клеток, и именно она, вместе с хромосомными изменениями, определяет риск перехода в острый лейкоз.
- Мутации в стволовой клетке кроветворения
- Неправильное созревание клеток — дисплазия
- Гибель клеток внутри костного мозга
- Богатый костный мозг при бедной крови
- Доля бластов определяет прогноз
- Возможен переход в острый миелоидный лейкоз
Причины и факторы риска
Большинство случаев считаются первичными и связаны с возрастными изменениями кроветворных клеток; риск заметно растёт после шестидесяти лет. Вторичный синдром развивается через годы после химиотерапии и лучевой терапии, проведённых по поводу другого злокачественного заболевания, и обычно протекает тяжелее. Дополнительными факторами считают длительный контакт с бензолом и другими органическими растворителями, а также курение. Наследственные формы встречаются редко и проявляются в молодом возрасте, часто в сочетании с другими особенностями развития.
- Возраст старше 60 лет
- Перенесённая химиотерапия
- Лучевая терапия в прошлом
- Контакт с бензолом и растворителями
- Курение
- Редкие наследственные формы у молодых
Симптомы
Жалобы зависят от того, каких клеток не хватает. Чаще всего первой появляется анемия: нарастающая слабость, быстрая утомляемость, бледность, головокружение, одышка и сердцебиение при привычной нагрузке, у пожилых — учащение приступов стенокардии. Нехватка нейтрофилов проявляется затяжными бронхитами, пневмониями, плохо заживающими ранками. Низкие тромбоциты дают синяки, точечную сыпь, кровоточивость дёсен и носовые кровотечения. Часть пациентов вообще не имеет жалоб, и изменения находят при плановом анализе крови, что позволяет начать наблюдение рано.
- Слабость, утомляемость, бледность
- Одышка и сердцебиение при нагрузке
- Частые и затяжные инфекции
- Синяки и точечная сыпь
- Кровоточивость дёсен и носа
- Отсутствие жалоб при случайной находке в анализе
Диагностика
Сначала исключают более частые причины анемии: дефицит железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, скрытую кровопотерю, болезни почек и щитовидной железы, хроническое воспаление. Если анемия сохраняется и не объясняется, выполняют исследование костного мозга. В пунктате и биоптате оценивают признаки дисплазии, долю бластных клеток и наличие кольцевидных сидеробластов. Обязательным считается цитогенетическое исследование, а во многих центрах выполняют и молекулярную панель мутаций. Совокупность показателей крови, доли бластов и хромосомных изменений позволяет отнести пациента к группе риска.
- Общий анализ крови с мазком и ретикулоцитами
- Ферритин, витамин B12, фолиевая кислота
- Креатинин, ТТГ, маркеры воспаления
- Пункция и трепанобиопсия костного мозга
- Цитогенетическое исследование
- Молекулярная панель мутаций
- Определение группы риска по прогностическим шкалам
Лечение и наблюдение
Тактика зависит от группы риска, возраста и сопутствующих болезней. При низком риске цель — поддерживать качество жизни: применяют стимуляторы эритропоэза, при отдельных хромосомных вариантах — специфические препараты, при необходимости переливают эритроциты. Поскольку частые переливания приводят к перегрузке железом, контролируют ферритин и при необходимости назначают препараты, выводящие железо. При высоком риске используют гипометилирующие препараты, а молодым и сохранным пациентам предлагают трансплантацию донорского костного мозга — единственный метод, дающий излечение. Препараты железа без дефицита противопоказаны.
- Стимуляторы эритропоэза при низком риске
- Переливания эритроцитов по показаниям
- Контроль ферритина и выведение избытка железа
- Гипометилирующие препараты при высоком риске
- Трансплантация костного мозга у отобранных пациентов
- Раннее лечение инфекций
- Не принимать железо без подтверждённого дефицита
