Кто в группе риска
Витамин B12 усваивается сложнее любого другого. Чтобы он попал в кровь, нужно последовательно несколько условий: витамин должен поступить с пищей, желудок должен выделить кислоту и особый белок — внутренний фактор, а конечный отдел тонкой кишки должен быть цел и способен его принять. Сбой на любом из этих этапов приводит к дефициту, поэтому группы риска такие разные — от строгих вегетарианцев до людей, перенёсших операцию на желудке.
- Строгие вегетарианцы и веганы: витамин B12 содержится практически только в животной пище
- Люди старше 60 лет — с возрастом падает кислотность желудка и способность извлекать витамин из пищи
- Атрофический гастрит и аутоиммунное поражение желудка: клетки, вырабатывающие внутренний фактор, перестают работать — это классическая пернициозная анемия
- Длительный приём метформина
- Многолетний приём средств, снижающих кислотность желудка
- Операции на желудке, включая резекцию и бариатрические вмешательства
- Болезни тонкой кишки: болезнь Крона, целиакия, состояние после удаления подвздошной кишки
- Злоупотребление алкоголем
- Дети на грудном вскармливании, если мать придерживается веганского рациона
- Перенесённая паразитарная инвазия кишечника, в частности заражение широким лентецом
- Хронический панкреатит и тяжёлые нарушения пищеварения
- Регулярное использование закиси азота, в том числе не по медицинским показаниям — она разрушает активную форму витамина
Отдельного внимания заслуживают пожилые люди. У них дефицит развивается даже при полноценном питании с мясом и молочными продуктами: с возрастом снижается кислотность желудка, и витамин, связанный с белками пищи, просто не высвобождается. При этом первые проявления — забывчивость, шаткость, подавленность — легко списываются на возраст, и годами никто не назначает простой анализ.
Как проявляется
Картина складывается из трёх групп признаков: со стороны крови, нервной системы и пищеварения. Порядок их появления бывает любым, и неврологические симптомы вполне способны возникнуть тогда, когда гемоглобин ещё в норме.
- Слабость, утомляемость, одышка, бледность с желтоватым оттенком кожи и склер
- Жжение и болезненность языка, он становится гладким и ярко-красным, вкус притупляется
- Онемение, покалывание, ощущение мурашек и жжения в стопах и кистях, обычно симметрично с обеих сторон
- Нарушение чувства положения тела: шаткость походки, ухудшение равновесия в темноте
- Мышечная слабость в ногах, снижение выносливости
- Ощущение прострела вдоль позвоночника при наклоне головы вперёд — редкий, но характерный признак поражения проводящих путей
- Ухудшение памяти, рассеянность, подавленность, раздражительность; у пожилых это ошибочно принимают за начало деменции
- Снижение аппетита, тяжесть в животе, неустойчивый стул, потеря веса
- Преждевременная седина и потемнение кожи на кистях и в складках — нечастый, но описанный признак
- У детей — задержка развития, вялость, отставание в наборе веса и утрата уже приобретённых навыков
Неврологические проявления обычно начинаются снизу и симметрично: сначала стопы, затем голени, позже кисти. Человек описывает это по-разному — «как будто носки надеты», «ноги ватные», «не чувствую пола». Дальше присоединяется неустойчивость при ходьбе, особенно в темноте или когда взгляд не помогает удерживать равновесие: в душе с закрытыми глазами, в плохо освещённом подъезде. Эти признаки не связывают с витамином и обычно идут к неврологу с подозрением на проблемы с позвоночником.
Обследование: чего не хватает в обычном анализе
Диагностика решает две задачи: подтвердить дефицит и понять, почему он возник. Вторая задача не менее важна первой, потому что от неё зависит, будет лечение курсовым или пожизненным.
- Общий анализ крови: эритроциты крупные, их мало, нередко снижены также лейкоциты и тромбоциты.
- Мазок крови: гиперсегментированные нейтрофилы — ранний и очень характерный признак.
- Витамин B12 в сыворотке. Значение в нижней трети нормы дефицит не исключает.
- Гомоцистеин и метилмалоновая кислота — повышаются раньше, чем падает сам витамин, и точнее отражают нехватку в тканях.
- Фолиевая кислота: дефициты часто идут вместе и дают похожую картину крови.
- Ферритин: при сочетании с дефицитом железа эритроциты не будут крупными, и диагноз легко пропустить.
- Антитела к внутреннему фактору и к париетальным клеткам желудка, гастроскопия — поиск причины.
- Тиреотропный гормон: аутоиммунные болезни щитовидной железы часто сопутствуют пернициозной анемии.
- Билирубин и ЛДГ: при выраженном дефиците часть клеток разрушается ещё в костном мозге, и это отражается в биохимии.
- Осмотр невролога с проверкой чувствительности и равновесия — он фиксирует исходное состояние, с которым потом сравнивают результат лечения.
Есть и обратная ловушка: одновременный дефицит железа и B12 встречается нередко, особенно после операций на желудке и при болезнях кишечника. Железо делает эритроциты мелкими, B12 — крупными, и в результате их средний размер оказывается совершенно нормальным. Общий анализ крови в такой ситуации выглядит спокойно, хотя дефицита сразу два. Именно поэтому ферритин и B12 разумно смотреть вместе, а не по очереди.
Чем опасно самолечение фолиевой кислотой
Фолиевая кислота и витамин B12 отвечают за один и тот же этап созревания клеток крови, поэтому при нехватке любого из них картина анализа похожа. Если принимать фолиевую кислоту при дефиците B12, анемия действительно уменьшится: клетки начнут созревать нормально, гемоглобин подрастёт, самочувствие улучшится.
- Картина крови при дефиците B12 и при дефиците фолиевой кислоты выглядит почти одинаково
- Фолиевая кислота исправляет только кроветворение и никак не влияет на нервные волокна
- Анемия уходит, а неврологическое повреждение продолжает нарастать
- Исчезает единственный ранний сигнал, по которому дефицит могли бы заметить
- Поэтому при подозрении на нехватку B12 сначала сдают анализы, и только потом что-либо принимают
Но на нервную систему фолиевая кислота не действует. Разрушение оболочек нервных волокон продолжается, а главный сигнал тревоги — изменения в анализе крови — при этом исчезает. Человек считает, что вылечился, а через месяцы приходит с онемением, слабостью в ногах и нарушением походки, которые уже плохо поддаются восстановлению. Именно поэтому поливитамины «для бодрости» без анализов при подозрении на дефицит B12 небезопасны.
Лечение и чего от него ждать
Само восполнение витамина — простая и недорогая часть. Сложность в другом: правильно определить длительность и не остановиться на середине, когда самочувствие уже улучшилось, а причина никуда не делась.
- Восполнение витамина инъекционно или в высоких дозах внутрь — форму, схему и длительность определяет врач в зависимости от причины и тяжести.
- Первый ответ виден уже на 5–7-й день: в крови резко растёт число ретикулоцитов, молодых эритроцитов. Это признак того, что лечение работает.
- Гемоглобин обычно нормализуется за 6–8 недель, размер эритроцитов приходит в норму чуть позже.
- Неврологические симптомы уходят медленнее, месяцами, и восстанавливаются тем полнее, чем раньше начато лечение.
- При пернициозной анемии и после операций на желудке или кишечнике терапия пожизненная: причина не устраняется, витамин просто не может усваиваться из пищи.
- Веганам и вегетарианцам нужен постоянный источник витамина и регулярный контроль показателя, а не однократный курс.
Ещё один аспект, о котором редко говорят: при аутоиммунном поражении желудка страдает не только выработка внутреннего фактора. Такой гастрит требует наблюдения сам по себе, поскольку со временем повышает риск других изменений слизистой. Поэтому пациенту с пернициозной анемией обычно рекомендуют не ограничиваться инъекциями, а раз в несколько лет проходить гастроскопию — это часть ведения диагноза, а не перестраховка.
Сколько времени есть в запасе
Печень запасает витамин B12 на несколько лет, и это одновременно хорошая и плохая новость. Хорошая — потому что случайные погрешности в питании безопасны. Плохая — потому что человек, полностью исключивший животную пищу, почувствует последствия только через 3–5 лет, когда изменения уже накопились.
- До появления анемии дефицит способен существовать годами и никак себя не выдавать
- Неврологические симптомы длительностью меньше полугода обычно уходят полностью или почти полностью
- При длительности больше года часть нарушений сохраняется навсегда
- Поэтому онемение и шаткость походки — не тот повод, который откладывают до отпуска или до следующего года
- После операций на желудке дефицит формируется быстрее — запасы расходуются, а поступление прекращается полностью
- У детей запасов практически нет, и нехватка проявляется в течение месяцев, а не лет
Практический вывод для тех, кто относится к группе риска, простой и недорогой: раз в год сдавать общий анализ крови и уровень витамина B12. Это касается веганов и строгих вегетарианцев, людей после операций на желудке и кишечнике, длительно принимающих метформин и препараты для снижения кислотности, а также всех, кому за шестьдесят. Такой контроль обходится дешевле любого лечения и полностью снимает главный риск — позднюю диагностику.