Что происходит в костном мозге
В основе болезни лежит приобретённая мутация в стволовой клетке крови, чаще всего в генах JAK2, CALR или MPL. Изменённые мегакариоциты и другие клетки выделяют факторы роста, которые заставляют соединительнотканные клетки откладывать коллагеновые волокна. Костный мозг постепенно превращается в плотную рубцовую ткань, в которой нормальным клеткам негде расти. Кроветворение частично перемещается в селезёнку и печень — это называют экстрамедуллярным кроветворением. Именно оно объясняет значительное увеличение селезёнки и появление в крови незрелых и деформированных клеток.
- Мутации JAK2, CALR или MPL в стволовой клетке
- Избыточная выработка факторов роста фиброза
- Замещение костного мозга коллагеновыми волокнами
- Кроветворение перемещается в селезёнку и печень
- В мазке появляются каплевидные эритроциты и незрелые формы
Симптомы
Часть пациентов узнаёт о болезни случайно по изменениям в анализе крови. Со временем нарастают проявления анемии: бледность, слабость, одышка и сердцебиение при обычной нагрузке. Увеличенная селезёнка давит на желудок, из-за чего человек наедается несколькими ложками, чувствует тяжесть и боль слева, иногда отдающую в плечо. Отдельную группу составляют общие симптомы, связанные с воспалительными веществами: ночная потливость, субфебрильная температура, кожный зуд, боли в костях и заметная потеря веса. Могут возникать как тромбозы, так и кровоточивость.
- Слабость, бледность, одышка при нагрузке
- Тяжесть и боль в левом подреберье
- Быстрое насыщение малым объёмом пищи
- Ночная потливость и субфебрильная температура
- Боли в костях и суставах
- Снижение веса и кожный зуд
- Склонность к тромбозам и кровоточивости
Диагностика
Отправная точка — общий анализ крови с обязательным просмотром мазка: характерны каплевидные эритроциты, незрелые клетки обоих ростков, изменённое число тромбоцитов. Ключевое исследование — трепанобиопсия костного мозга, при которой оценивают степень фиброза; аспират нередко не удаётся получить из-за плотности ткани, и это само по себе подсказка. Обязательно определяют мутации JAK2, CALR и MPL, а также исключают хронический миелолейкоз анализом на BCR-ABL. УЗИ показывает размеры селезёнки и печени. Дополнительно оценивают ЛДГ, мочевую кислоту, ферритин и функцию почек.
- Общий анализ крови с мазком и лейкоформулой
- Трепанобиопсия костного мозга с оценкой фиброза
- Мутации JAK2, CALR, MPL
- Анализ на BCR-ABL для исключения миелолейкоза
- УЗИ селезёнки и печени
- ЛДГ, мочевая кислота, ферритин
Осложнения и прогноз
Тяжесть болезни оценивают по специальным шкалам, учитывающим возраст, уровень гемоглобина и лейкоцитов, долю бластных клеток, общие симптомы и молекулярные особенности. От группы риска зависит выбор лечения. Наиболее частые проблемы — нарастающая анемия с потребностью в переливаниях, инфекции из-за нехватки нейтрофилов, кровотечения при низких тромбоцитах, тромбозы, портальная гипертензия из-за увеличенной селезёнки. У части пациентов болезнь со временем переходит в острый лейкоз, что требует отдельной тактики и регулярного наблюдения.
- Прогрессирующая анемия и зависимость от переливаний
- Инфекционные осложнения
- Кровотечения при тромбоцитопении
- Тромбозы, в том числе сосудов брюшной полости
- Портальная гипертензия
- Переход в острый лейкоз у части пациентов
Лечение и поддержка
Единственный метод, способный излечить болезнь, — трансплантация донорского костного мозга, но она подходит не всем из-за возраста, сопутствующих болезней и рисков процедуры. Основой лекарственного лечения стали ингибиторы JAK: они заметно уменьшают селезёнку и снимают общие симптомы, улучшая самочувствие. При анемии применяют стимуляторы эритропоэза, препараты, поддерживающие кроветворение, и переливания эритроцитов. Важна и сопутствующая терапия: профилактика подагры при высокой мочевой кислоте, лечение инфекций, достаточное питание. Схему всегда подбирает гематолог с учётом группы риска.
- Ингибиторы JAK для уменьшения селезёнки и симптомов
- Аллогенная трансплантация костного мозга у отобранных пациентов
- Поддерживающая терапия анемии и переливания эритроцитов
- Контроль мочевой кислоты
- Раннее лечение инфекций
- Регулярный контроль анализа крови и размеров селезёнки
- Избегать травм живота при большой селезёнке
