Механизм травмы и виды переломов
При приземлении на пятки таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает её, продавливая суставную поверхность вниз. В результате пятка становится шире, ниже и разворачивается наружу, а свод стопы уплощается. Такие переломы называют внутрисуставными, и именно они определяют долгосрочный прогноз. Внесуставные переломы затрагивают бугор или отростки пяточной кости и переносятся легче. Отдельный вариант — отрывной перелом бугра, когда ахиллово сухожилие отрывает фрагмент кости; он требует срочного лечения, потому что натянутая кожа над отломком может омертветь.
- Внутрисуставные компрессионные переломы — самые частые
- Внесуставные переломы бугра и отростков
- Отрывной перелом бугра пяточной кости
- Двусторонние переломы при падении с высоты
- Стрессовые переломы при длительных нагрузках
- Патологические переломы при остеопорозе и диабете
Симптомы
Сразу после травмы возникает сильная боль в пятке, опора на ногу невозможна. Стопа быстро отекает, на боковых поверхностях пятки и на подошве появляется кровоподтёк, который считается характерным признаком. Пятка внешне расширяется и уплощается, ось стопы может измениться. Движения в голеностопном суставе сохраняются, но повороты стопы внутрь и наружу резко болезненны. При значительном отёке кожа натягивается, могут появиться пузыри — в таком состоянии операцию откладывают до спадения отёка.
- Сильная боль в пятке и невозможность опоры
- Быстрый отёк стопы и голеностопной области
- Кровоподтёк на подошве и по бокам пятки
- Расширение и уплощение пятки
- Резкая боль при поворотах стопы
- Пузыри на коже при выраженном отёке
Диагностика
Рентген пяточной кости выполняют в боковой и аксиальной проекциях, оценивая угол Бёлера — показатель, который уменьшается при продавливании суставной поверхности. Однако полноценно оценить внутрисуставной перелом рентген не позволяет, поэтому основным методом является компьютерная томография: она показывает число фрагментов, степень смещения и состояние подтаранного сустава, и на её основании принимают решение об операции. При падении с высоты обязательно делают снимки поясничного и грудного отделов позвоночника и осматривают вторую стопу, даже если она не болит.
- Рентген пяточной кости в боковой и аксиальной проекциях
- Расчёт угла Бёлера
- КТ стопы и голеностопного сустава
- Рентген позвоночника при падении с высоты
- Осмотр второй стопы
- Оценка состояния кожи и мягких тканей
Лечение
Переломы без смещения лечат консервативно: возвышенное положение ноги, холод, обезболивание, фиксация гипсовой лонгетой или ортезом и полное исключение опоры на 6–8 недель с передвижением на костылях. Рано начинают движения в пальцах и голеностопе, чтобы избежать тугоподвижности. При значительном смещении и разрушении суставной поверхности выполняют остеосинтез пластиной и винтами; операцию часто откладывают на 1–2 недели, пока не спадёт отёк, иначе высок риск нагноения и некроза кожи. У курящих и при диабете риск осложнений заметно выше, поэтому иногда выбирают малоинвазивные методики.
- Возвышенное положение, холод и обезболивание в первые дни
- Гипс или ортез без опоры на 6–8 недель
- Ходьба на костылях с полным исключением нагрузки
- Остеосинтез пластиной и винтами при смещении
- Отсрочка операции до спадения отёка
- Отказ от курения на период лечения
Восстановление и последствия
Возвращение опоры происходит постепенно, обычно с 8–12 недели, по разрешению врача и под контролем снимков. Реабилитация включает восстановление движений в голеностопном и подтаранном суставах, укрепление мышц голени, работу над походкой, подбор обуви и стелек, поддерживающих свод. Даже при успешном лечении часть людей отмечает боль при ходьбе по неровной поверхности, ограничение поворотов стопы и утомляемость. При развитии артроза подтаранного сустава со стойкой болью обсуждают операцию по созданию неподвижности сустава. Возвращение к тяжёлой физической работе может занять от полугода и дольше.
- Постепенное возвращение нагрузки с 8–12 недели
- Разработка голеностопного и подтаранного суставов
- Укрепление мышц голени и стопы
- Индивидуальные стельки и обувь с амортизацией
- Контроль сращения по снимкам
- Обсуждение артродеза при стойкой боли и артрозе