Перелом лодыжки: как отличить от растяжения, лечение и сроки восстановления в Ташкенте

Как ломается лодыжка и какие бывают переломы

Стопа подворачивается внутрь или наружу, при этом голень по инерции продолжает движение и разворачивается. Связки натягиваются и либо рвутся, либо отрывают кусочек кости, а сама лодыжка ломается под действием рычага. От направления и силы этого движения зависит, что именно сломается и насколько повреждение будет стабильным. Отсюда — принципиально разные сценарии лечения при внешне похожей травме.

Ключевое слово здесь — стабильность. Голеностоп считают стабильным, когда таранная кость надёжно удерживается в вилке и не может сместиться. Если сломана только наружная лодыжка, а внутренние структуры целы, вилка сохраняет форму, и такой перелом лечат без операции. Если же вместе с наружной лодыжкой повреждены внутренняя лодыжка или удерживающая её дельтовидная связка, вилка раскрывается, таранная кость получает свободу — и никакая гипсовая повязка снаружи этого не исправит. Поэтому врач всегда прощупывает внутреннюю сторону сустава, даже если человек жалуется только на наружную.

• Изолированный перелом наружной лодыжки — самый частый вариант, часто без смещения и стабильный
• Перелом внутренней лодыжки — реже изолированно, обычно как часть более тяжёлого повреждения
• Двухлодыжечный перелом — сломаны обе лодыжки, сустав становится нестабильным
• Трёхлодыжечный перелом — добавляется отлом заднего края большеберцовой кости, самый тяжёлый вариант
• Перелом с повреждением межберцового соединения, которое удерживает кости голени вместе
• Перелом с подвывихом или вывихом стопы — требует срочного вправления

Перелом или растяжение: как отличить

Полностью разграничить эти состояния без снимка невозможно, но травматологи всего мира пользуются простым набором признаков — Оттавскими правилами. Они не ставят диагноз, а отвечают на один вопрос: нужен ли рентген. Смысл в том, чтобы не пропустить перелом, но и не облучать без нужды каждого подвернувшего ногу.

• Болезненность при надавливании на задний край или на верхушку наружной лодыжки
• Болезненность при надавливании на задний край или на верхушку внутренней лодыжки
• Невозможность сделать четыре шага сразу после травмы и в кабинете врача
• Болезненность у основания пятой плюсневой кости — на наружном крае стопы
• Болезненность в области ладьевидной кости — на внутреннем крае свода стопы

Если есть хотя бы один из этих признаков, рентген нужен. Обратите внимание: возможность наступать на ногу в этом списке — только один пункт из пяти, а не решающий довод. Мгновенно возникший огромный отёк, синяк, распространяющийся на стопу и пальцы, деформация и хруст в момент травмы тоже склоняют чашу весов в сторону перелома, но окончательный ответ даёт только снимок.

Обследование

1. Осмотр с обязательной пальпацией обеих лодыжек, всей малоберцовой кости до колена, основания пятой плюсневой кости и ахиллова сухожилия.
2. Проверка кровоснабжения и чувствительности стопы, состояния кожи над отломками.
3. Рентген голеностопного сустава в трёх проекциях: прямой, боковой и специальной косой, на которой видна вилка сустава и ширина суставных щелей.
4. КТ — при трёхлодыжечных, оскольчатых и внутрисуставных переломах, а также при планировании операции: она показывает размер заднего отломка и точное расположение линий перелома.
5. МРТ — по показаниям, если подозревают разрыв связок, повреждение хряща таранной кости или если боль сохраняется, а перелома на снимках нет.
6. Рентген с нагрузкой или сравнительные снимки — когда нужно оценить скрытую нестабильность межберцового соединения.

На снимке врач смотрит не только на линию перелома. Не менее важны ширина суставной щели между внутренней лодыжкой и таранной костью, симметричность щелей вокруг таранной кости и величина перекрытия костей голени над суставом. Расширение щели с внутренней стороны означает, что дельтовидная связка порвана, даже если сама внутренняя лодыжка цела — и такой перелом наружной лодыжки уже нельзя считать стабильным. Именно эти миллиметры отличают перелом, который лечится повязкой, от перелома, который нужно оперировать, хотя на первый взгляд оба выглядят одинаково.

Лечение без операции

Консервативно лечат стабильные переломы: изолированный перелом наружной лодыжки без смещения, при котором вилка сустава не расширена и стопа стоит правильно. Это довольно большая доля всех переломов лодыжки, и результат при них обычно отличный. Условие только одно — регулярный контроль, потому что перелом, выглядевший стабильным в первый день, иногда проявляет себя иначе через неделю.

Отдельно стоит сказать про современные жёсткие ортезы. Они удобнее гипса, их можно снять для гигиены и для упражнений, и при стабильных переломах результат с ними не хуже. Но у них есть обратная сторона: съёмная повязка требует дисциплины. Если человек снимает ортез «на минутку» и ходит по квартире без него, перелом смещается ровно так же, как без всякой фиксации. Поэтому решение о том, гипс или ортез, врач принимает не только по типу перелома, но и с учётом того, насколько пациент готов соблюдать режим.

1. Иммобилизация гипсовой повязкой или жёстким ортезом от кончиков пальцев до верхней трети голени.
2. Контрольный рентген через 7–10 дней — проверка, не появилось ли смещение после спадения отёка.
3. Средний срок фиксации — около 6 недель, точный срок определяет врач по снимкам.
4. Режим нагрузки назначает врач: при стабильном переломе часто разрешают дозированную опору в ортезе, при нестабильном — ходьба на костылях без нагрузки.
5. Возвышенное положение ноги и работа мышцами голени с первых дней — профилактика отёка и тромбозов.
6. После снятия повязки — постепенное восстановление объёма движений и опоры.

Когда и как оперируют

Операцию делают, когда сустав нестабилен или его анатомия нарушена. Задача хирурга — не просто соединить кость, а восстановить вилку голеностопа с точностью до миллиметра: именно от этого зависит, разовьётся ли артроз через десять-пятнадцать лет. Наружную лодыжку обычно фиксируют пластиной с винтами, внутреннюю — винтами или стягивающей проволочной петлёй, при разрыве межберцового соединения ставят отдельный фиксирующий винт или гибкую фиксацию.

• Смещение отломков, которое не устраняется или не удерживается закрытым способом
• Двухлодыжечный и трёхлодыжечный перелом
• Расширение вилки сустава и повреждение межберцового соединения
• Подвывих или вывих стопы
• Крупный задний отломок большеберцовой кости, захватывающий значительную часть суставной поверхности
• Открытый перелом — оперируют экстренно
• Вторичное смещение, выявленное на контрольном снимке

При сильном отёке операцию иногда откладывают на несколько дней: оперировать через напряжённую отёчную кожу опасно из-за риска нагноения и краевого некроза раны. В этот период ногу фиксируют временно и держат приподнятой, а вмешательство выполняют, когда появляется симптом сморщивания кожи. Это не потеря времени, а часть тактики. Металлоконструкции удаляют не всегда: обычно об этом заходит речь через год и только если пластина мешает или беспокоит.

Восстановление и почему отёк держится так долго

Кость срастается примерно за 6–8 недель, а вот функция голеностопа возвращается дольше — в среднем от трёх месяцев до полугода, при тяжёлых переломах до года. Самая частая жалоба на этом этапе — отёк, который к вечеру превращает ногу в непохожую на здоровую. Это не осложнение: лимфатический отток в голени после травмы и операции восстанавливается медленно, и умеренная отёчность к концу дня может сохраняться 3–6 месяцев. Она уменьшается при возвышенном положении, компрессионном трикотаже и, что важнее всего, при постепенном возвращении нормальной ходьбы.

Вторая по частоте жалоба — хромота, которая сохраняется, даже когда боли уже нет. Причина обычно не в кости, а в том, что за недели без нагрузки укоротилось икроножное сухожилие и ослабли мышцы голени. Стопа перестаёт полноценно сгибаться вверх, и человек компенсирует это разворотом стопы наружу и укороченным шагом. Такая походка закрепляется быстро, а переучиваться потом сложно, поэтому растяжение икроножных мышц и осознанная работа над ровным шагом входят в программу восстановления не позже, чем силовые упражнения.

1. Опору на ногу разрешает врач по контрольным снимкам, обычно постепенно — сначала часть веса, затем полная.
2. Восстановление подвижности: сгибание и разгибание стопы, затем повороты, затем растяжение икроножных мышц.
3. Тренировка баланса на одной ноге — обязательный этап, без него сохраняется чувство неуверенности и риск повторной травмы.
4. Силовые упражнения на мышцы голени и стопы, ходьба в правильном темпе без прихрамывания.
5. Возвращение к офисной работе — обычно через 6–10 недель, к физическому труду и спорту — от 4 до 6 месяцев.
6. Длительные авиаперелёты в первые недели после операции обсуждают с врачом из-за риска тромбозов и усиления отёка.