Почему этот перелом особенный
Ладьевидная кость соединяет два ряда костей запястья и участвует почти во всех движениях кисти. Её кровоснабжение устроено необычно: сосуды входят в кость у дальнего края и питают её в обратном направлении. Если линия перелома проходит ближе к предплечью, проксимальный отломок фактически отрезается от кровотока и может постепенно погибнуть. Отсюда высокая частота несрастания и асептического некроза при позднем лечении. Чем ближе перелом к запястью, тем дольше сращение и строже требования к фиксации.
- Перелом талии (средней части) — самый частый вариант
- Перелом проксимального полюса — хуже всего срастается
- Перелом дистального полюса — срастается быстрее
- Обратное кровоснабжение кости
- Риск ложного сустава и асептического некроза
- Позднее развитие артроза запястья при отсутствии лечения
Как происходит травма
Типичный механизм — падение на разогнутую кисть с упором на ладонь, когда вес тела передаётся через запястье. Это случается на скользком полу, на льду, при падении с велосипеда, скейтборда или мотоцикла, в контактных видах спорта. Реже причиной становится прямой удар по основанию ладони, например отдача рукоятки. Чаще страдают молодые активные мужчины. У детей в этом же механизме обычно ломается лучевая кость, а у пожилых — её дальний конец, поэтому перелом ладьевидной кости характерен именно для молодых взрослых.
- Падение на разогнутую кисть с упором на ладонь
- Падение с велосипеда или мотоцикла
- Контактные и игровые виды спорта
- Прямой удар по основанию ладони
- Дорожно-транспортная травма
- Чаще у мужчин молодого возраста
Симптомы
Боль располагается по наружной стороне запястья у основания большого пальца, в углублении, которое становится заметным при отведении пальца в сторону — его называют анатомической табакеркой. Надавливание на эту точку болезненно. Кисть отекает умеренно, синяк может отсутствовать вовсе. Движения сохранены, но разгибание запястья и сжатие в кулак болезненны, сила захвата снижается. Именно относительно скромные симптомы и вводят в заблуждение: человек считает, что просто потянул руку, и обращается к врачу через недели или месяцы.
- Боль в анатомической табакерке при надавливании
- Умеренный отёк запястья
- Боль при разгибании кисти и сжатии кулака
- Снижение силы захвата
- Боль при осевой нагрузке на большой палец
- Слабая выраженность симптомов при явном переломе
Диагностика: почему первый снимок бывает нормальным
Рентген делают в нескольких специальных укладках, включая снимок с локтевым отклонением кисти. Тем не менее до четверти свежих переломов на первом снимке не видны, потому что линия перелома ещё слишком тонкая. Поэтому при типичной болезненности запястье фиксируют как при переломе и повторяют снимок через 10–14 дней, когда зона перелома становится заметной. Если требуется быстрый ответ, назначают КТ, а наиболее чувствительный метод в первые дни — МРТ, которая показывает отёк костного мозга сразу. Отпускать пациента с диагнозом «ушиб» без контроля нельзя.
- Рентген запястья в специальных укладках
- Фиксация и повторный снимок через 10–14 дней
- КТ лучезапястного сустава и кисти
- МРТ как наиболее чувствительный метод в первые дни
- Проба с надавливанием в анатомической табакерке
- Осмотр в динамике при сохраняющейся боли
Лечение
Переломы без смещения лечат фиксацией: накладывают гипсовую повязку или жёсткий ортез с захватом большого пальца. Сроки существенно больше, чем при других переломах кисти: от 6 до 12 недель, а при переломе ближней части кости и дольше, с контрольными снимками. При смещении отломков, переломе проксимального полюса и у людей, которым важно быстрее вернуться к работе или спорту, выполняют фиксацию специальным винтом через небольшой доступ — это сокращает срок иммобилизации. При уже сформировавшемся ложном суставе требуется операция с костной пластикой. Курение существенно ухудшает сращение.
- Гипс или ортез с захватом большого пальца на 6–12 недель
- Контрольные снимки в динамике
- Фиксация компрессирующим винтом при смещении
- Раннее оперативное лечение при переломе проксимального полюса
- Костная пластика при ложном суставе
- Отказ от курения на период сращения