Почему расчёт риска при двойне сложнее
Биохимические маркёры материнской крови — β-ХГЧ и PAPP-A — при двойне вырабатываются двумя плодами и двумя плацентами, поэтому их концентрация примерно удваивается. Стандартные нормы неприменимы, и лаборатория обязана использовать поправочные коэффициенты для многоплодия. Но даже с поправкой биохимия не позволяет понять, к какому именно плоду относится отклонение, и точность расчёта заметно ниже, чем при одноплодной беременности.
Из-за этого при двойне возрастает вес ультразвуковых маркёров. Толщина воротникового пространства измеряется у каждого плода отдельно, оценивается носовая кость, кровоток в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. При дихориальной двойне риск рассчитывается для каждого плода индивидуально. При монохориальной плоды генетически идентичны, поэтому риск один на двоих и обычно рассчитывается по среднему значению ТВП.
Отдельно стоит знать об ограничениях неинвазивного пренатального теста при многоплодии: он анализирует смесь ДНК от обоих плодов, и его информативность при двойне ниже, а при выявлении отклонения он не указывает, какой плод затронут. При высоком риске уточнение проводится инвазивно, с раздельным забором материала от каждого плода.
Хориальность — главный вопрос при многоплодии
Прогноз многоплодной беременности определяется не столько числом плодов, сколько числом плацент и плодных оболочек. Дихориальная двойня, где у каждого плода своя плацента, протекает относительно благополучно. Монохориальная, где плацента одна на двоих, несёт риск специфических осложнений, связанных с сосудистыми соединениями внутри общей плаценты, и требует наблюдения каждые две недели.
Определить хориальность надёжнее всего в 11–14 недель по форме места прикрепления перегородки: λ-признак говорит о дихориальной двойне, T-признак — о монохориальной. После 16–18 недель эти признаки сглаживаются, и точность определения резко падает. Именно поэтому первое исследование при многоплодии особенно важно и его нельзя откладывать.
Специфические осложнения
При монохориальном многоплодии возможен фето-фетальный трансфузионный синдром — неравномерное перераспределение крови между плодами через анастомозы общей плаценты. Один плод получает избыточный объём и многоводие, второй недополучает и страдает от маловодия и задержки роста. Состояние развивается быстро и требует своевременного вмешательства, поэтому основной способ его выявления — регулярные УЗИ с измерением карманов вод у каждого плода.
Вторая частая проблема — селективная задержка роста, когда один плод существенно отстаёт от другого. Значимой считается разница расчётной массы более 20–25 процентов. Также возможна анемия-полицитемическая последовательность, которую выявляют по разнице пиковой систолической скорости в средних мозговых артериях плодов.
Почему исследование длится дольше
При многоплодии выполняется не одно исследование, а несколько: полный протокол для каждого плода плюс общая оценка матки, плацент, перегородок и шейки. Объём измерений возрастает кратно числу плодов, отсюда и большая длительность приёма, и более высокая стоимость по сравнению с одноплодной беременностью.
Дополнительную сложность создаёт взаимное расположение плодов: они закрывают друг друга, и врачу приходится подолгу искать нужный срез. Иногда часть протокола переносится на повторный визит через несколько дней — это обычная практика, а не признак неблагополучия.