Контроль разницы в росте
После 15 недель основной вопрос смещается с хориальности на рост. При двойне плоды почти никогда не растут строго одинаково, и небольшая разница — вариант нормы. Значимой считается дискордантность более 20–25 процентов расчётной массы: она связана с повышенным риском неблагоприятного исхода и требует более частого наблюдения, а иногда и досрочного родоразрешения.
Каждое исследование включает полную фетометрию обоих плодов, измерение максимального вертикального кармана околоплодных вод в каждом мешке отдельно, описание плацент и их расположения относительно внутреннего зева, а также длину шейки матки. Укорочение шейки при двойне — важнейший предиктор преждевременных родов, которые происходят примерно в половине многоплодных беременностей.
Частота исследований зависит от хориальности. Дихориальную двойню обычно смотрят каждые четыре недели, монохориальную — каждые две, начиная с 16-й недели, поскольку фето-фетальный трансфузионный синдром может развиться в течение считаных дней и выявляется именно по резкому расхождению объёма вод у плодов.
Хориальность — главный вопрос при многоплодии
Прогноз многоплодной беременности определяется не столько числом плодов, сколько числом плацент и плодных оболочек. Дихориальная двойня, где у каждого плода своя плацента, протекает относительно благополучно. Монохориальная, где плацента одна на двоих, несёт риск специфических осложнений, связанных с сосудистыми соединениями внутри общей плаценты, и требует наблюдения каждые две недели.
Определить хориальность надёжнее всего в 11–14 недель по форме места прикрепления перегородки: λ-признак говорит о дихориальной двойне, T-признак — о монохориальной. После 16–18 недель эти признаки сглаживаются, и точность определения резко падает. Именно поэтому первое исследование при многоплодии особенно важно и его нельзя откладывать.
Специфические осложнения
При монохориальном многоплодии возможен фето-фетальный трансфузионный синдром — неравномерное перераспределение крови между плодами через анастомозы общей плаценты. Один плод получает избыточный объём и многоводие, второй недополучает и страдает от маловодия и задержки роста. Состояние развивается быстро и требует своевременного вмешательства, поэтому основной способ его выявления — регулярные УЗИ с измерением карманов вод у каждого плода.
Вторая частая проблема — селективная задержка роста, когда один плод существенно отстаёт от другого. Значимой считается разница расчётной массы более 20–25 процентов. Также возможна анемия-полицитемическая последовательность, которую выявляют по разнице пиковой систолической скорости в средних мозговых артериях плодов.
Почему исследование длится дольше
При многоплодии выполняется не одно исследование, а несколько: полный протокол для каждого плода плюс общая оценка матки, плацент, перегородок и шейки. Объём измерений возрастает кратно числу плодов, отсюда и большая длительность приёма, и более высокая стоимость по сравнению с одноплодной беременностью.
Дополнительную сложность создаёт взаимное расположение плодов: они закрывают друг друга, и врачу приходится подолгу искать нужный срез. Иногда часть протокола переносится на повторный визит через несколько дней — это обычная практика, а не признак неблагополучия.