Картирование трёх плодов
При тройне вариантов строения плацентации существенно больше, чем при двойне: беременность может быть трихориальной, дихориальной (когда двое плодов делят одну плаценту, а третий имеет свою) или монохориальной. Каждый вариант несёт разный уровень риска, и определить его можно только в первом триместре, пока перегородки отчётливо видны.
Отдельная задача этого срока — картирование. Каждому плоду присваивается буква и подробно описывается его положение: справа или слева, ближе к дну или к шейке, у передней или задней стенки. Без такой карты на следующем исследовании невозможно понять, тот ли плод отстаёт в росте, что был меньше в прошлый раз, и вся оценка динамики теряет смысл. При тройне это особенно сложно, потому что плоды меняют положение и перекрывают друг друга.
Исследование в этом сроке также даёт информацию, необходимую для консультирования семьи: тройня относится к беременностям высокого риска по преждевременным родам, задержке роста и преэклампсии. Раннее и точное определение структуры плацентации позволяет заранее выстроить график наблюдения и определить, в каком учреждении планировать родоразрешение.
Хориальность — главный вопрос при многоплодии
Прогноз многоплодной беременности определяется не столько числом плодов, сколько числом плацент и плодных оболочек. Дихориальная двойня, где у каждого плода своя плацента, протекает относительно благополучно. Монохориальная, где плацента одна на двоих, несёт риск специфических осложнений, связанных с сосудистыми соединениями внутри общей плаценты, и требует наблюдения каждые две недели.
Определить хориальность надёжнее всего в 11–14 недель по форме места прикрепления перегородки: λ-признак говорит о дихориальной двойне, T-признак — о монохориальной. После 16–18 недель эти признаки сглаживаются, и точность определения резко падает. Именно поэтому первое исследование при многоплодии особенно важно и его нельзя откладывать.
Специфические осложнения
При монохориальном многоплодии возможен фето-фетальный трансфузионный синдром — неравномерное перераспределение крови между плодами через анастомозы общей плаценты. Один плод получает избыточный объём и многоводие, второй недополучает и страдает от маловодия и задержки роста. Состояние развивается быстро и требует своевременного вмешательства, поэтому основной способ его выявления — регулярные УЗИ с измерением карманов вод у каждого плода.
Вторая частая проблема — селективная задержка роста, когда один плод существенно отстаёт от другого. Значимой считается разница расчётной массы более 20–25 процентов. Также возможна анемия-полицитемическая последовательность, которую выявляют по разнице пиковой систолической скорости в средних мозговых артериях плодов.
Почему исследование длится дольше
При многоплодии выполняется не одно исследование, а несколько: полный протокол для каждого плода плюс общая оценка матки, плацент, перегородок и шейки. Объём измерений возрастает кратно числу плодов, отсюда и большая длительность приёма, и более высокая стоимость по сравнению с одноплодной беременностью.
Дополнительную сложность создаёт взаимное расположение плодов: они закрывают друг друга, и врачу приходится подолгу искать нужный срез. Иногда часть протокола переносится на повторный визит через несколько дней — это обычная практика, а не признак неблагополучия.