Скрининг тройни строится на ультразвуке
При тройне биохимический скрининг практически теряет диагностическую ценность: концентрация маркёров зависит от числа плацент, их массы и индивидуального вклада каждого плода, а надёжных поправочных коэффициентов для тройни не существует. Поэтому расчёт риска опирается прежде всего на ультразвуковые маркёры и возраст матери.
Толщина воротникового пространства измеряется у каждого из трёх плодов по всем правилам: строго в сагиттальном срезе, при нейтральном положении головы, при КТР от 45 до 84 мм. Дополнительно оцениваются носовая кость, кровоток в венозном протоке и трикуспидальная регургитация. Увеличение ТВП у одного плода при нормальных значениях у остальных — важная находка, требующая отдельного обсуждения, поскольку тактика в такой ситуации принципиально отличается от случая, когда затронуты все плоды.
Одновременно с маркёрами обязательно определяются хориальность и амниальность и составляется карта расположения плодов. Это исследование фактически объединяет две задачи — оценку риска аномалий и построение схемы наблюдения на всю беременность, — поэтому занимает существенно больше времени, чем скрининг при одноплодной беременности.
Хориальность — главный вопрос при многоплодии
Прогноз многоплодной беременности определяется не столько числом плодов, сколько числом плацент и плодных оболочек. Дихориальная двойня, где у каждого плода своя плацента, протекает относительно благополучно. Монохориальная, где плацента одна на двоих, несёт риск специфических осложнений, связанных с сосудистыми соединениями внутри общей плаценты, и требует наблюдения каждые две недели.
Определить хориальность надёжнее всего в 11–14 недель по форме места прикрепления перегородки: λ-признак говорит о дихориальной двойне, T-признак — о монохориальной. После 16–18 недель эти признаки сглаживаются, и точность определения резко падает. Именно поэтому первое исследование при многоплодии особенно важно и его нельзя откладывать.
Специфические осложнения
При монохориальном многоплодии возможен фето-фетальный трансфузионный синдром — неравномерное перераспределение крови между плодами через анастомозы общей плаценты. Один плод получает избыточный объём и многоводие, второй недополучает и страдает от маловодия и задержки роста. Состояние развивается быстро и требует своевременного вмешательства, поэтому основной способ его выявления — регулярные УЗИ с измерением карманов вод у каждого плода.
Вторая частая проблема — селективная задержка роста, когда один плод существенно отстаёт от другого. Значимой считается разница расчётной массы более 20–25 процентов. Также возможна анемия-полицитемическая последовательность, которую выявляют по разнице пиковой систолической скорости в средних мозговых артериях плодов.
Почему исследование длится дольше
При многоплодии выполняется не одно исследование, а несколько: полный протокол для каждого плода плюс общая оценка матки, плацент, перегородок и шейки. Объём измерений возрастает кратно числу плодов, отсюда и большая длительность приёма, и более высокая стоимость по сравнению с одноплодной беременностью.
Дополнительную сложность создаёт взаимное расположение плодов: они закрывают друг друга, и врачу приходится подолгу искать нужный срез. Иногда часть протокола переносится на повторный визит через несколько дней — это обычная практика, а не признак неблагополучия.