Множественная миома с сохранением матки
При множественной миоме матка может достигать размеров 16–20 недель беременности; хирург после пережатия маточных артерий последовательно удаляет все узлы, стараясь использовать минимум разрезов и пальпаторно находя мелкие интрамуральные узлы, чтобы снизить риск рецидива, затем послойно восстанавливает стенку матки и её форму. Кровопотеря контролируется турникетом, вазопрессином и аппаратной реинфузией при необходимости; иногда назначается предоперационная гормональная подготовка для уменьшения узлов. Альтернатива при отсутствии планов на беременность — гистерэктомия; решение принимается с пациенткой. После операции — контроль рубцов и планирование родов кесаревым сечением.
Показания
- множественная миома (более 4 узлов) и крупные узлы (более 8–10 см) при желании сохранить матку;
- интрамуральные узлы, глубоко расположенные, деформирующие полость, при бесплодии и невынашивании;
- миома с быстрым ростом, анемией, сдавлением соседних органов у женщин репродуктивного возраста;
- невозможность лапароскопической миомэктомии (размер, число, расположение узлов, спайки).
Преимущества открытой миомэктомии
При множественной и крупной миоме лапаротомия обеспечивает то, что трудно достижимо лапароскопически: пальпаторный поиск всех узлов, включая мелкие интрамуральные, надёжный многослойный ручной шов ложа (важен для прочного рубца при последующей беременности), контроль кровотечения и меньшую длительность операции. Матка сохраняется, менструальная и репродуктивная функции восстанавливаются. Для снижения кровопотери применяются турникет на маточные артерии, вазопрессин, при анемии — предоперационная подготовка. Рецидив новых узлов в течение 5 лет — 15–25 %.
Когда выбирают лапаротомию
Открытый доступ через поперечный разрез по Пфанненштилю (по линии бикини) остаётся методом выбора при очень больших размерах матки и образований, множественной миоме с глубокими узлами, выраженном спаечном процессе после многих операций, подозрении на злокачественность с необходимостью ревизии, тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких, при которых нежелателен пневмоперитонеум, а также при недоступности лапароскопии. Лапаротомия даёт хирургу прямой контроль тканей и надёжный многослойный шов на матке; рубец после косметического ушивания малозаметен. Восстановление дольше, чем после лапароскопии: стационар 3–6 дней, ограничение нагрузок 1,5–2 месяца.
