Что считать запором на самом деле
Врачи пользуются набором признаков, известным как Римские критерии. Звучит формально, но за формулировками стоит здравая мысль: важна не частота, а качество опорожнения. Диагноз функционального запора обсуждают, если в течение последних трёх месяцев присутствуют хотя бы два признака из перечисленных, и они появились не менее полугода назад.
- Сильное натуживание более чем в четверти случаев опорожнения
- Твёрдый или комковатый стул более чем в четверти случаев
- Ощущение неполного опорожнения более чем в четверти случаев
- Ощущение препятствия или блока в области прямой кишки
- Необходимость помогать руками — надавливать на живот или промежность
- Менее трёх самостоятельных опорожнений в неделю
- При этом жидкий стул без слабительных практически не бывает
Полезный инструмент для самонаблюдения — Бристольская шкала формы кала, где типы пронумерованы от твёрдых отдельных комочков до полностью жидкого состояния. Ориентир прост: первые два типа говорят о запоре, средние — норма, последние — о диарее. Такая шкала гораздо информативнее, чем подсчёт дней, и именно она позволяет заметить улучшение раньше, чем изменится частота.
Миф о ежедневном стуле и откуда он взялся
Убеждение, что стул должен быть каждый день и обязательно утром, живёт удивительно устойчиво и приносит много вреда. Оно рождает тревогу у совершенно здоровых людей и приводит к многолетнему приёму слабительных без всяких показаний. Между тем ритм кишечника индивидуален, как и продолжительность сна: кому-то достаточно шести часов, кому-то нужно девять, и то, и другое — норма.
- Норма — от трёх опорожнений в день до трёх в неделю, если это происходит без натуживания и комфортно
- Ритм меняется от питания, поездок, стресса и уровня активности — короткие отклонения не требуют лечения
- Идея «самоотравления организма каловыми токсинами» научного подтверждения не имеет
- Толстая кишка не нуждается в промывании: гидроколонотерапия не имеет доказанной пользы и способна навредить
- Изменение привычного ритма важнее самого ритма: стойкий переход от ежедневного стула к раз в неделю требует внимания
Отдельного упоминания заслуживает запор в поездках — состояние настолько частое, что имеет собственное название в обиходе. Смена часовых поясов, непривычная еда, нехватка воды в дороге и нежелание пользоваться чужим туалетом сходятся вместе, и кишечник останавливается на несколько дней. Это не болезнь и не повод для лечения: обычно всё нормализуется за несколько дней после возвращения к привычному режиму.
Почему возникает: причины, о которых редко думают
Большинство хронических запоров функциональные — то есть кишечник структурно здоров, а нарушен ритм его работы. Но прежде чем остановиться на этом выводе, стоит перебрать причины, которые легко устранить. Особенно это касается лекарств: очень часто запор оказывается их побочным действием, а человек годами лечит следствие, не связывая его с назначенным препаратом.
- Лекарства: препараты железа, обезболивающие опиоидного ряда, некоторые антидепрессанты, антациды с алюминием, отдельные препараты от давления, мочегонные
- Снижение функции щитовидной железы — гипотиреоз, при котором запор нередко бывает одним из первых симптомов
- Сахарный диабет с поражением нервов кишечника
- Низкий уровень калия и высокий уровень кальция в крови
- Малоподвижность, постельный режим, длительная работа сидя
- Недостаток жидкости и очень малый объём пищи при строгих диетах
- Беременность и период после родов — влияние гормонов и механическое давление
- Болезни прямой кишки: трещина и геморрой, при которых человек сознательно откладывает опорожнение из-за боли
- Нарушение координации мышц тазового дна, когда при натуживании мышцы не расслабляются, а сжимаются
Последний пункт заслуживает отдельного внимания, потому что при нём привычное лечение не работает вовсе. Человек добросовестно ест клетчатку, пьёт воду, принимает слабительные, а результата нет, потому что проблема не в продвижении содержимого, а в самом акте опорожнения: мышцы тазового дна вместо расслабления сокращаются. Это состояние распознаётся специальными исследованиями и лечится не таблетками, а тренировкой мышц с обратной связью, причём весьма успешно.
Клетчатка и вода: как использовать правильно
Совет «ешьте больше клетчатки» справедлив, но неполон, и именно неполнота делает его вредным. Пищевые волокна работают, впитывая воду и увеличивая объём содержимого кишечника. Если воды в организме мало, они, наоборот, делают массу более плотной, и запор усиливается. Это самая частая причина, по которой человек говорит «мне отруби не помогли, стало только хуже».
- Ориентир — около 25–30 г пищевых волокон в сутки, но наращивать их нужно постепенно, за 2–4 недели, а не за один день
- Обязательное условие — достаточное количество жидкости, ориентировочно 1,5–2 л в сутки при отсутствии ограничений по сердцу и почкам
- Растворимые волокна — псиллиум, овсянка, бобовые, яблоки, цитрусовые — размягчают стул и переносятся мягче
- Нерастворимые волокна — пшеничные отруби, кожура овощей — увеличивают объём и стимулируют продвижение, но чаще дают вздутие
- Чернослив работает не только за счёт волокон, но и благодаря содержащемуся в нём сорбитолу, притягивающему воду
- Киви, инжир и груши в исследованиях показали себя как простые и хорошо переносимые варианты
- Резкое увеличение отрубей без воды — самая частая причина ухудшения
Есть ситуация, в которой наращивание клетчатки не помогает и даже противопоказано: медленный транзит по кишечнику и подозрение на препятствие в просвете. Если увеличение объёма волокон приводит к нарастающему вздутию, распиранию и болям, это не повод удвоить дозу, а повод остановиться и обратиться к врачу. Универсального «больше клетчатки — лучше» здесь не существует.
Слабительные: что можно долго, а что нельзя
Слабительные различаются не силой, а механизмом, и от этого зависит, можно ли принимать их длительно. Самая распространённая ошибка — начинать сразу со стимулирующих средств вроде сенны, потому что они действуют быстро и продаются без рецепта, тогда как начинать разумнее с других групп.
- Объёмные средства, включая псиллиум: работают как пищевые волокна, требуют достаточного питья, подходят для длительного применения при лёгких формах.
- Осмотические средства — макрогол, лактулоза: притягивают воду в просвет кишки и размягчают содержимое. Считаются основой длительной терапии, привыкания не вызывают. Лактулоза при этом чаще даёт вздутие и газообразование.
- Размягчающие и масляные средства применяют ограниченно и обычно коротко.
- Стимулирующие — сенна, бисакодил, натрия пикосульфат: усиливают сокращения кишки, действуют быстро. Уместны эпизодически или коротким курсом, а не как ежедневная привычка.
- Свечи и микроклизмы работают локально и помогают, когда проблема именно в последнем этапе опорожнения.
- Рецептурные препараты нового поколения назначает врач при неэффективности перечисленного.
С сенной и другими стимуляторами связана самая типичная многолетняя история. Человек начинает принимать препарат от случая к случаю, затем ежедневно, а через некоторое время замечает, что прежняя доза не работает и её приходится увеличивать. Формируется зависимость от процедуры и уверенность, что без таблетки кишечник вообще не сработает. Именно поэтому стимулирующие средства не предназначены для многомесячного ежедневного приёма, а если без них никак не обойтись, это само по себе повод для обследования, а не для увеличения дозы.
Режим, поза и когда нужна колоноскопия
Есть простые вещи, которые работают лучше, чем кажется, потому что используют естественную физиологию. Самая сильная волна сокращений кишечника возникает после пробуждения и после еды — это гастроколический рефлекс. Если регулярно попадать в это окно, ритм восстанавливается у значительной части людей без всяких препаратов.
- Выделять спокойное время в туалете через 15–30 минут после завтрака, каждый день в одно и то же время
- Никогда не подавлять позыв: систематическое откладывание — одна из главных причин хронического запора
- Не проводить в туалете по двадцать минут с телефоном: длительное натуживание способствует геморрою и трещинам
- Использовать невысокую подставку под ноги, чтобы колени были выше бёдер: такое положение выпрямляет угол прямой кишки
- Не задерживать дыхание при сильном натуживании, а выдыхать через слегка сжатые губы
- Ежедневная ходьба хотя бы 20–30 минут — движение тела напрямую стимулирует движение кишечника
Обследование при типичном функциональном запоре у молодого человека без тревожных признаков обычно ограничивается осмотром, общим анализом крови и проверкой щитовидной железы. Колоноскопия становится необходимой в других ситуациях: появление запора впервые после 50 лет, кровь в стуле, снижение веса, анемия, ночные боли, прощупываемое образование, стойкое изменение формы стула, а также рак толстой кишки у близких родственников. Плановая скрининговая колоноскопия имеет смысл и без жалоб — она позволяет находить и удалять полипы до того, как они станут опасными.
