Что человек чувствует и почему это так пугает
Механизм ощущения объясняет почти всё. Внеочередное сокращение приходит слишком рано, желудочек не успевает наполниться кровью, и выброс получается слабым — этот удар человек часто не чувствует вовсе, и возникает ощущение паузы. Затем следует компенсаторная пауза, за время которой сердце наполняется больше обычного, и следующее сокращение оказывается сильным и мощным. Именно его человек воспринимает как удар, толчок или переворот в груди. Таким образом, пугающее ощущение «остановки с последующим ударом» — не признак сбоя работы сердца, а закономерное следствие обычной физиологии наполнения.
- Ощущение замирания, провала, «пропущенного удара»
- Сильный толчок или удар в грудь после паузы
- Ощущение переворота или кувырка сердца
- Кратковременное головокружение или лёгкая слабость в момент паузы
- Пульсация или ощущение толчка в области шеи
- Кашлевой позыв или потребность глубоко вздохнуть в момент перебоя
- Тревога, страх, ощущение нехватки воздуха, возникающие сразу после эпизода
Очень характерная особенность — перебои усиливаются в покое, особенно вечером в постели, в тишине, при положении лёжа на левом боку, и уменьшаются или исчезают при физической активности. Объясняется это двояко: с одной стороны, влиянием вегетативной нервной системы, с другой — тем, что в покое человек просто лучше слышит собственное сердце. Практический вывод важен: если перебои беспокоят вечером в кровати и полностью пропадают при ходьбе или работе, это довольно обнадёживающая картина. Обратное соотношение — появление или усиление перебоев именно при нагрузке — требует обследования.
Почему у здоровых людей это вариант нормы
Сердце имеет собственную электрическую систему, и клетки, способные генерировать импульс, есть не только в основном водителе ритма. Иногда какой-то участок предсердий или желудочков возбуждается раньше времени — так возникает экстрасистола. При суточной записи ЭКГ единичные внеочередные сокращения обнаруживаются у подавляющего большинства обследованных, в том числе у молодых, здоровых, тренированных людей. Это фоновая электрическая активность, а не болезнь.
- Единичные экстрасистолы регистрируются практически у всех при суточном мониторировании
- Их количество увеличивается с возрастом, и это закономерное явление
- У людей со структурно здоровым сердцем даже частые экстрасистолы обычно не ухудшают прогноз
- Наджелудочковые экстрасистолы, исходящие из предсердий, как правило, безопаснее желудочковых
- Отсутствие жалоб не означает отсутствия экстрасистол, а выраженные ощущения не означают их большого количества
- Разные люди с одинаковым числом экстрасистол чувствуют себя совершенно по-разному: восприятие зависит от чувствительности, а не от аритмии
Ключевое понятие здесь — структурно здоровое сердце. Так называют сердце, в котором нет рубцов после инфаркта, нет утолщения или растяжения стенок, нет значимых пороков клапанов, а сократимость сохранена. Установить это позволяет ЭхоКГ вместе с ЭКГ и осмотром. Если сердце структурно здорово, экстрасистолия у подавляющего большинства пациентов рассматривается как доброкачественное состояние, и основная задача врача в такой ситуации — не назначить лечение, а убедительно объяснить это пациенту.
Когда перебои действительно требуют внимания
Опасность связана не с самой экстрасистолой, а с почвой, на которой она возникает. Одни и те же изменения на кардиограмме у молодого человека со здоровым сердцем и у пациента, перенёсшего инфаркт, означают совершенно разное. Поэтому существует довольно чёткий набор признаков, при которых обследование обязательно и откладывать его не следует.
- Обморок или предобморочное состояние на фоне перебоев — самый значимый признак, требующий обследования в ближайшее время.
- Появление или усиление перебоев именно во время физической нагрузки, а не в покое.
- Известное заболевание сердца: перенесённый инфаркт, кардиомиопатия, порок клапана, сниженная фракция выброса.
- Сочетание перебоев с одышкой, отёками, болью в груди или снижением переносимости нагрузок.
- Случаи внезапной смерти в молодом возрасте у близких родственников.
- Переход единичных перебоев в приступы частого сердцебиения, длящиеся минуты и часы.
- Очень большое количество экстрасистол по данным суточного мониторирования, особенно при появлении жалоб на утомляемость и одышку.
Отдельно стоит выделить приступы, при которых сердце начинает биться часто и ритмично, «как будто заводится мотор», с чётким началом и таким же чётким окончанием, иногда с потемнением в глазах и позывом на мочеиспускание после приступа. Это уже не экстрасистолия, а другой тип аритмии, и он требует отдельного обследования. Точно так же обстоит дело с полностью неровным, хаотичным пульсом, который сохраняется длительно, — это возможный признак мерцательной аритмии, а она требует не только лечения ритма, но и оценки риска инсульта.
Что провоцирует перебои: кофе, алкоголь, недосып, стресс
У большинства пациентов со здоровым сердцем перебои связаны с образом жизни, и это хорошая новость, потому что здесь многое зависит от самого человека. Влияние провоцирующих факторов легко проверить: достаточно последовательно устранить их на две-три недели и оценить результат, а не пытаться убрать всё сразу.
- Кофеин: кофе, крепкий чай, энергетические напитки, а также предтренировочные комплексы, содержащие стимуляторы
- Алкоголь — один из самых надёжных провокаторов; перебои и учащённое сердцебиение особенно часто возникают на следующий день после застолья
- Недосыпание и нарушенный режим сна, работа в ночные смены
- Психоэмоциональный стресс и тревожные состояния
- Курение и никотинсодержащие смеси
- Обезвоживание и потеря электролитов при жаре, интенсивных тренировках, диарее
- Дефицит калия и магния, в том числе на фоне приёма мочегонных
- Заболевания щитовидной железы, прежде всего повышение её функции
- Анемия, а также переедание и обильный ужин перед сном — переполненный желудок часто провоцирует перебои через диафрагму
- Отдельные лекарственные препараты, включая некоторые средства от насморка, бронходилататоры и препараты для снижения веса
О синдроме апноэ сна стоит сказать отдельно, потому что о нём почти не задумываются. Остановки дыхания во сне вызывают эпизоды кислородного голодания и резкие выбросы адреналина, что провоцирует нарушения ритма именно в ночные и утренние часы. Если человек храпит, просыпается разбитым, испытывает дневную сонливость и имеет избыточный вес, а перебои возникают преимущественно ночью, обследование на апноэ может решить проблему эффективнее любых антиаритмических препаратов.
Обследование: зачем нужен холтер
Стандартная ЭКГ записывается около десяти секунд, и вероятность, что за это время произойдёт экстрасистола, невелика. Поэтому нормальная кардиограмма при жалобах на перебои не означает, что их нет, — она просто ничего не успела зафиксировать. Суточное мониторирование записывает ритм непрерывно в течение суток и более, охватывая сон, работу, нагрузку и отдых, и отвечает сразу на несколько вопросов, важных для тактики.
- Сколько экстрасистол происходит за сутки и какую долю они составляют от общего числа сокращений.
- Откуда они исходят — из предсердий или желудочков, из одного очага или из нескольких.
- Как они распределены во времени: преобладают ночью и в покое или при нагрузке.
- Есть ли более серьёзные нарушения ритма, которые пациент не ощущает: пробежки тахикардии, паузы, эпизоды мерцательной аритмии.
- Совпадают ли ощущения пациента с реальными эпизодами — для этого во время мониторирования ведут дневник, отмечая время жалоб.
- ЭхоКГ параллельно оценивает структуру сердца — именно она определяет, доброкачественная это экстрасистолия или нет.
- Анализы: калий, магний, гормоны щитовидной железы, общий анализ крови, при показаниях — ферритин.
Сопоставление дневника с записью — один из самых полезных результатов исследования. Нередко выясняется, что моменты, которые человек описывал как «перебои», приходятся на совершенно нормальный ритм, а реальные экстрасистолы происходили тогда, когда он ничего не чувствовал. Такой результат сам по себе имеет лечебное значение: он показывает, что ощущения связаны не с аритмией, а с повышенной чувствительностью к работе собственного сердца, часто на фоне тревоги, и это меняет и понимание проблемы, и подход к её решению.
Лечение: от отказа от кофе до вмешательства
Подход к лечению отличается от интуитивных ожиданий. Цель — не добиться нулевого количества экстрасистол на кардиограмме, а устранить симптомы и предотвратить редкие осложнения. При структурно здоровом сердце и хорошей переносимости лечение чаще всего вообще не требуется, и наиболее полезным вмешательством оказывается подробное объяснение природы явления.
- Первый шаг — устранение провокаторов: кофеина, алкоголя, никотина, недосыпания, обезвоживания; коррекция дефицита калия, магния и железа при его подтверждении.
- Лечение сопутствующих состояний: нарушений функции щитовидной железы, анемии, апноэ сна, тревожного расстройства.
- Наблюдение без препаратов при бессимптомном течении и здоровом сердце — это полноценная тактика, а не отказ от помощи.
- При выраженных симптомах — препараты, урежающие ритм; они не столько убирают экстрасистолы, сколько уменьшают силу восприятия и связанную с ней тревогу.
- Антиаритмические препараты применяют ограниченно и только по назначению кардиолога: часть из них при определённых состояниях способна сама провоцировать опасные нарушения ритма.
- Катетерная абляция — прижигание очага, из которого исходят экстрасистолы; обсуждается при очень большом их количестве, при снижении функции сердца или при плохой переносимости симптомов, несмотря на лечение.
- Регулярное наблюдение с повторной ЭхоКГ при большом количестве желудочковых экстрасистол — чтобы вовремя заметить влияние на сократимость.
Отдельно о самолечении, распространённом при этой проблеме. Препараты калия и магния часто принимают «для сердца» без анализов, хотя при нормальном уровне электролитов эффекта от них ждать не приходится, а при заболеваниях почек избыточный приём калия небезопасен. Ещё более рискованно самостоятельно принимать антиаритмические средства, оставшиеся от родственников или назначенные кому-то другому: подбор такой терапии требует оценки структуры сердца и данных ЭКГ, и в неподходящей ситуации эти препараты ухудшают ситуацию, а не улучшают её.