Как образуется капюшон и почему он воспаляется
Зубы мудрости прорезываются последними, обычно между семнадцатью и двадцатью пятью годами, и к этому времени в челюсти для них нередко уже не остаётся места. Челюсти современного человека короче, чем у наших предков, а количество зубов осталось прежним, поэтому восьмёрка часто выходит только частично, разворачивается или упирается коронкой в соседний зуб. Слизистая над её жевательной поверхностью при этом не рассасывается полностью, а остаётся в виде лоскута.
Дальше запускается механизм, который сам себя поддерживает. Под лоскут попадают остатки пищи и микробы, среди которых преобладают бактерии, живущие без доступа кислорода — именно в таком закрытом кармане им комфортнее всего. Развивается воспаление, капюшон отекает и приподнимается. Приподнятый капюшон начинает попадать между зубами при смыкании челюстей, и человек прикусывает его снова и снова. От этого отёк усиливается, лоскут выступает ещё сильнее, травмируется ещё чаще. Круг замыкается, и без вмешательства он сам по себе почти никогда не разрывается — воспаление лишь переходит в вялотекущую форму до следующего обострения.
- Недостаток места позади седьмого зуба — основная предпосылка
- Наклонное или горизонтальное положение восьмёрки в кости
- Толстая плотная слизистая над коронкой, характерная для нижней челюсти
- Постоянное прикусывание капюшона верхним зубом мудрости
- Снижение общего иммунитета: простуда, переутомление, стресс
- Плохая гигиена в самом дальнем отделе зубного ряда, куда щётка достаёт хуже всего
Симптомы и почему отдаёт в ухо
Начинается всё с ощущения дискомфорта и давления в самом дальнем углу челюсти. За день-два присоединяется боль, десна над зубом становится отёчной и болезненной при касании языком, из-под капюшона может выделяться мутная жидкость или гной с неприятным привкусом. Через несколько дней в процесс вовлекаются жевательные мышцы, и появляется главный признак ухудшения — становится трудно открывать рот. Часто увеличивается и болит лимфатический узел под челюстью с той же стороны.
- Ноющая или пульсирующая боль в глубине челюсти, усиливающаяся при жевании и глотании
- Отёчная, красная, болезненная десна, нависающая над коронкой зуба
- Гнойное отделяемое и стойкий неприятный привкус во рту
- Ограничение открывания рта — от лёгкой скованности до невозможности разомкнуть зубы
- Увеличенный болезненный лимфатический узел под нижней челюстью
- Боль, отдающая в ухо, висок и горло с той же стороны
- Повышение температуры, слабость, головная боль при тяжёлом течении
Разбор заблуждения: не всегда виноват зуб мудрости
Зуб мудрости стал в массовом сознании универсальным виновником всего, что болит в глубине челюсти. Между тем боль в этой области дают как минимум несколько принципиально разных состояний, и лечатся они совершенно по-разному. Ошибка здесь дорого стоит: человек соглашается на удаление, переносит операцию, а боль остаётся, потому что источник был другим.
- Кариес или пульпит седьмого зуба, особенно на его задней стенке, обращённой к восьмёрке — эту поверхность не видно ни в зеркале, ни при беглом осмотре
- Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: боль перед ухом, щелчки, усталость челюсти по утрам
- Миофасциальная боль жевательных мышц на фоне сжимания челюстей — болит вся половина лица, но конкретный зуб указать невозможно
- Ангина, хронический тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс — боль при глотании, но десна над зубом спокойна
- Воспаление слюнной железы под челюстью — боль и припухлость усиливаются перед едой и при виде пищи
- Невралгия и отражённая боль при заболеваниях уха и околоносовых пазух
Разграничить эти состояния несложно, если врач не ограничивается взглядом на больное место. Осмотр включает оценку самого капюшона, обязательную проверку соседнего седьмого зуба, ощупывание жевательных мышц и сустава, оценку объёма открывания рта и осмотр глотки. Снимок ставит точку: он показывает и положение восьмёрки, и состояние соседнего зуба, и наличие очага у корней. Обратная ошибка встречается не реже: восьмёрку удаляют «на всякий случай», а через месяц выясняется, что всё это время разрушался седьмой зуб, который теперь остался без соседа и с кариесом на задней стенке.
Обследование и что решает снимок
- Осмотр с оценкой состояния капюшона, наличия отделяемого, объёма открывания рта и состояния лимфатических узлов.
- Обязательная проверка седьмого зуба и его задней поверхности — самой частой скрытой причины боли в этой зоне.
- Прицельный снимок или ортопантомограмма: положение зуба мудрости, наличие места позади седьмого зуба, форма и направление корней.
- Оценка расстояния между корнями восьмёрки и нижнечелюстным каналом — от этого зависит и техника удаления, и риск временного онемения губы.
- КЛКТ — при горизонтальном положении зуба, искривлённых или расходящихся корнях, близости канала и при подозрении на фолликулярную кисту вокруг коронки.
- При тяжёлом течении — оценка общего состояния и признаков распространения воспаления за пределы челюсти.
На снимке врач отвечает на один практический вопрос: есть ли у этого зуба перспектива нормально встать в ряд. Если восьмёрка направлена вертикально, места за седьмым зубом достаточно и она уже почти прорезалась, зуб имеет смысл сохранить и решить проблему капюшона. Если зуб лежит наклонно или горизонтально, упирается в соседа, места за седьмым зубом нет, а корни сформированы — сохранять его бессмысленно: он никогда не будет участвовать в жевании, но останется постоянным источником воспаления и будет медленно разрушать заднюю стенку соседнего зуба.
Лечение: снять обострение и решить причину
Лечение перикоронита делится на два разных этапа, и путать их не стоит. Первый — снять острое воспаление: врач обрабатывает и промывает карман под капюшоном антисептиком, убирает скопившиеся под ним остатки пищи и налёт, при необходимости рассекает лоскут для оттока гноя и назначает местные средства. Облегчение обычно наступает быстро, в течение суток-двух. Второй этап — устранить сам карман, потому что без этого воспаление вернётся.
- Обработка и промывание кармана под капюшоном антисептическими растворами, удаление отделяемого.
- Обеспечение оттока гноя, при необходимости — рассечение капюшона и дренирование.
- Общая терапия по назначению врача при температуре, отёке и распространении воспаления.
- Иссечение капюшона — небольшая операция, при которой лоскут слизистой над коронкой убирают полностью. Показана, когда зуб стоит правильно, места за седьмым зубом достаточно и он способен полноценно прорезаться.
- Удаление зуба мудрости — при неправильном положении, нехватке места, повторных обострениях, кариесе восьмёрки или соседнего зуба, наличии кисты вокруг коронки.
- Контрольный осмотр после заживления и оценка состояния соседнего седьмого зуба.
Удалять ли зуб мудрости и как проходит восстановление
Профилактическое удаление всех восьмёрок подряд сегодня не считают обязательным. Полностью прорезавшийся, ровно стоящий зуб мудрости, который смыкается с антагонистом, доступен для чистки и не даёт воспалений, спокойно живёт всю жизнь и иногда даже пригождается как опора для протеза. Решение принимают индивидуально и по конкретным критериям, а не по принципу «восьмёрки не нужны».
- Повторные эпизоды перикоронита — самый частый и веский довод в пользу удаления
- Наклонное или горизонтальное положение зуба, упор в соседний зуб
- Кариес на восьмёрке, недоступный для качественного лечения, или кариес задней стенки седьмого зуба из-за неё
- Фолликулярная киста вокруг непрорезавшейся коронки
- Полностью погружённый в кость зуб без признаков прорезывания и без жалоб — обычно наблюдают, а не удаляют
- Ровно стоящий зуб с антагонистом и хорошей гигиеной — сохраняют
Об удалении в остром периоде существует много противоречивых мнений, и здесь важна конкретика. Современный подход допускает удаление зуба на фоне воспаления, если есть отток гноя и общее состояние это позволяет: так проблема решается сразу, а не через две недели ожидания. Но при выраженном ограничении открывания рта, распространяющемся отёке и высокой температуре сначала обеспечивают дренирование и снимают острые явления, а вмешательство выполняют после — оперировать в напряжённых воспалённых тканях сложнее и риск осложнений выше. Решает это врач на осмотре.