Что такое полип и откуда он берётся
Слизистая носа и пазух устроена так, чтобы согревать, увлажнять и очищать воздух. При длительном воспалении она перестраивается: между клетками накапливается жидкость, ткань разбухает, тяжелеет и под собственным весом провисает, образуя гладкое подвижное образование на ножке. Чаще всего это происходит в области решётчатого лабиринта — системы мелких ячеек в верхней части носа, между глазницами. Оттуда полипы спускаются вниз и постепенно заполняют носовые ходы.
Природа воспаления при полипозе особая. В стенке полипа скапливается большое количество эозинофилов — клеток, участвующих в аллергических и особых типах воспалительных реакций, — и вырабатываются вещества, поддерживающие отёк. Это не бактериальная инфекция, поэтому антибиотики на сами полипы не действуют, и курсы антибиотиков, назначаемые из-за постоянной заложенности, дают лишь временный эффект при присоединении гнойного процесса. Полипоз — это хроническое воспаление собственной слизистой, и лечение направлено именно на него.
- Полипы почти всегда двусторонние и множественные — это типичная картина полипозного риносинусита
- Односторонний полип встречается редко и всегда требует отдельного обследования, потому что под него могут маскироваться другие образования
- Полипы не болят и обычно не кровоточат: их слизистая бедна нервными окончаниями
- Они не превращаются в злокачественную опухоль — это распространённый страх, не имеющий оснований
- У детей полипы редки, и при их обнаружении обязательно исключают муковисцидоз
- Полипоз чаще встречается у мужчин и, как правило, начинается в возрасте 40-60 лет
Обоняние — главный и самый недооценённый симптом
Обонятельная зона занимает небольшой участок в самой верхней части носовой полости. Чтобы человек почувствовал запах, молекулы вещества должны с потоком воздуха подняться туда — а именно этот путь полипы перекрывают в первую очередь. Поэтому обоняние при полипозе часто ухудшается раньше, чем становится по-настоящему трудно дышать. Человек замечает, что перестал чувствовать запах кофе, духов, дыма, а затем и вкус еды становится плоским: то, что мы называем вкусом блюда, на 80 процентов формируется обонянием, и остаются лишь базовые ощущения — сладкое, солёное, кислое, горькое.
- Постепенное снижение обоняния, а затем его полное отсутствие — самый характерный признак полипоза
- Ощущение, что еда стала безвкусной, при сохранённой способности различать соль и сахар
- Заложенность носа, не проходящая от сосудосуживающих капель, — важное отличие от обычного ринита
- Ощущение инородного тела в носу, иногда чувство, что что-то перемещается при наклоне головы
- Гнусавость голоса, дыхание ртом, храп, сухость в горле по утрам
- Стекание густой слизи по задней стенке глотки и постоянное покашливание
- Тяжесть и давление в области лба, переносицы и щёк без выраженной боли
- Частые обострения синусита с гнойными выделениями
Потеря обоняния воспринимается как бытовое неудобство, но у неё есть и практическая сторона безопасности: человек не чувствует запаха газа, дыма при начинающемся пожаре и испорченной еды. Отдельно стоит сказать о качестве жизни — исследования показывают, что стойкая аносмия существенно снижает настроение и нередко сопровождается сниженным аппетитом и потерей интереса к еде. Именно поэтому восстановление обоняния считается одной из основных целей лечения, а не приятным побочным эффектом. И здесь важен фактор времени: чем дольше обонятельная зона была заблокирована, тем меньше шансов на полное восстановление.
Астма и непереносимость аспирина: почему это связано
Существует характерное сочетание трёх состояний, которое врачи хорошо знают: полипоз носа, бронхиальная астма и непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Такая комбинация не случайна — в её основе лежит нарушение обмена веществ, регулирующих воспаление в дыхательных путях. При приёме аспирина и похожих препаратов обмен смещается в сторону веществ, вызывающих спазм бронхов и отёк слизистой, поэтому у таких людей обычная обезболивающая таблетка способна вызвать тяжёлый приступ удушья.
- Полипоз и астма — заболевания одной слизистой: верхние и нижние дыхательные пути реагируют сходным образом
- Примерно у значительной части пациентов с полипозом со временем выявляется бронхиальная астма, и наоборот
- Первый признак непереносимости — заложенность носа, слезотечение, покраснение лица или приступ удушья через 30-120 минут после приёма обезболивающего
- При такой непереносимости полипы растут быстрее и чаще возвращаются после операции
- Пациенту с этим сочетанием необходимо знать перечень запрещённых препаратов и сообщать о нём любому врачу, включая стоматолога
- Контроль астмы улучшается при контроле полипоза, и наоборот — лечить их изолированно неэффективно
Обследование
- Эндоскопия полости носа — основной метод: врач видит полипы, оценивает их размер, распространённость и состояние соустий пазух. Небольшие полипы в глубине носа при обычном осмотре без эндоскопа часто не видны.
- Компьютерная томография околоносовых пазух — показывает, насколько заполнены пазухи, и служит картой для хирурга; это обязательное исследование перед операцией.
- Оценка обоняния — простые тесты с набором пахучих веществ, позволяющие объективно измерить степень нарушения и потом отследить динамику.
- Аллергологическое обследование: аллергия не является прямой причиной полипоза, но часто сопутствует ему и усиливает отёк.
- Исследование функции внешнего дыхания — для выявления скрытой бронхиальной астмы, которая нередко обнаруживается именно на этом этапе.
- Анализ крови с оценкой уровня эозинофилов, помогающий понять тип воспаления и подобрать терапию.
- Потовая проба или генетическое исследование при полипах у ребёнка — для исключения муковисцидоза.
- Гистологическое исследование удалённой ткани — выполняется всегда, особенно важно при одностороннем процессе.
Лечение: почему спрей важнее операции
Логика лечения полипоза непривычна для многих пациентов: основой является не операция, а длительная местная противовоспалительная терапия. Хирургическое вмешательство убирает уже выросшую ткань и восстанавливает проходимость, но не меняет характер воспаления в слизистой. Поэтому операция без последующего лечения почти неизбежно заканчивается повторным ростом.
- Интраназальные гормональные спреи — основа лечения. Они действуют местно, практически не всасываются в кровь и при правильном применении безопасны для длительного, многолетнего использования
- Эффект спрея развивается постепенно, в течение нескольких недель, поэтому его нельзя оценивать через три дня и бросать
- Промывание носа солевыми растворами большого объёма — важное дополнение, механически удаляющее слизь и медиаторы воспаления; выполняется до спрея, а не после
- Короткие курсы системных гормонов внутрь назначает только врач при выраженном обострении; они дают быстрый эффект, но не подходят для постоянного применения
- Эндоскопическая операция — при значительном разрастании, отсутствии эффекта от терапии, осложнениях и полной блокаде дыхания
- Биологическая терапия препаратами, воздействующими на конкретные механизмы воспаления, — современный вариант для тяжёлых форм, особенно в сочетании с астмой
- Антибиотики применяются только при бактериальном обострении, а не для лечения самого полипоза
Отдельно о технике использования спрея, от которой напрямую зависит результат. Флакон держат в руке, противоположной той ноздре, в которую распыляют, и направляют струю к наружной стенке носа и слегка вверх — то есть в сторону наружного угла глаза, а не в перегородку. Распыление в перегородку не только менее эффективно, но и является главной причиной носовых кровотечений на фоне спрея. После впрыскивания не нужно резко втягивать воздух: сильный вдох уносит препарат в глотку вместо того, чтобы оставить его на слизистой.
Операция и жизнь после неё
Современное хирургическое лечение полипоза выполняется эндоскопически, через нос, без наружных разрезов. Хирург удаляет полипы и одновременно открывает заблокированные соустья пазух, чтобы восстановить их вентиляцию и создать доступ для лекарства. Этот второй момент важнее, чем кажется: после операции гормональный спрей и промывание достигают тех зон, куда раньше просто не проникали, и потому работают эффективнее.
- Операция чаще проводится под общим обезболиванием, длится ориентировочно от 40 минут до полутора-двух часов в зависимости от объёма.
- Тампоны или гемостатические материалы находятся в носу обычно 1-2 суток; современные рассасывающиеся материалы удалять не требуется.
- В первые 1-2 недели сохраняются отёк, корки и сукровичные выделения — это нормальное течение заживления.
- Промывание носа солевым раствором начинают в ранние сроки по назначению врача и продолжают несколько недель.
- Гормональный спрей возобновляют, как правило, через 1-2 недели после операции — и принимают дальше постоянно, а не курсом.
- Плановые осмотры с эндоскопией и очисткой полости носа критически важны в первые месяцы: от них зависит, не зарастут ли открытые соустья.
- Обоняние восстанавливается медленнее дыхания — иногда в течение нескольких месяцев, и не всегда полностью.
О вероятности рецидива нужно говорить честно, потому что заниженные ожидания разрушают приверженность лечению. Полипы возвращаются у существенной части пациентов, и чаще всего это происходит там, где противовоспалительная терапия была прекращена. При сочетании полипоза с астмой и непереносимостью аспирина риск повторного роста ещё выше. Но это не означает бессмысленности лечения: правильно подобранная постоянная терапия позволяет годами удерживать заболевание под контролем, сохранять дыхание и обоняние и избегать повторных операций. Полипоз разумно воспринимать не как разовую поломку, которую чинят один раз, а как хроническое состояние, требующее регулярного ухода — примерно так же, как гипертония или астма.
