Откуда обычно течёт кровь
Слизистая носа снабжается кровью очень обильно: её задача — согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, а для этого нужен мощный кровоток. В передненижнем отделе носовой перегородки сосуды из разных бассейнов образуют густое сплетение, лежащее прямо под тонким слоем слизистой, почти без защитной прослойки. Это место называют зоной Киссельбаха, и именно оно даёт до 90 процентов всех носовых кровотечений. Достаточно небольшой травмы, сухого воздуха или резкого перепада давления, чтобы стенка сосуда надорвалась.
Переднее кровотечение легко узнать: кровь вытекает из ноздри наружу, обычно с одной стороны, поток умеренный, и он хорошо поддаётся простому прижатию. Гораздо реже встречается заднее кровотечение — из более крупных сосудов в глубине полости носа. Оно опаснее: кровь обильно стекает в глотку, человек её сглатывает или откашливает, а снаружи может почти ничего не появляться. Такое кровотечение самостоятельно не останавливается и требует врачебной помощи, поэтому важно различать эти два сценария.
- Переднее кровотечение — до 90 процентов случаев, источник виден при обычном осмотре, останавливается прижатием
- Заднее кровотечение — реже, чаще у пожилых людей и при высоком давлении, кровь идёт преимущественно в глотку, требуется помощь врача
- Одностороннее кровотечение типично для местной причины: сосуда, корки, травмы
- Двустороннее чаще связано с общими причинами — давлением, нарушением свёртываемости, приёмом препаратов
- Повторяющиеся кровотечения строго из одной ноздри у подростка требуют обязательного осмотра с эндоскопией
Как правильно остановить — по шагам
Правильная последовательность действий проста, но каждый её пункт важен, а нарушение любого сводит эффект к нулю. Главное, что нужно понять: сосуд перестаёт кровоточить, когда его стенки прижаты друг к другу достаточно долго, чтобы образовался прочный сгусток. Прерывистое прижатие этот процесс сбрасывает каждый раз заново.
- Сядьте прямо и слегка наклоните голову и корпус вперёд, чтобы кровь вытекала наружу, а не в горло. Не ложитесь и не запрокидывайте голову.
- Двумя пальцами плотно зажмите мягкую часть носа — крылья ниже костной спинки, там, где нос легко сдавливается. Прижимать нужно именно мягкую часть, а не переносицу: на переносице давить бесполезно, там кость.
- Держите непрерывно 10-15 минут по часам. Не отпускайте каждую минуту, чтобы посмотреть, идёт ли кровь, — это самая частая ошибка, которая разрушает формирующийся сгусток.
- Дышите ртом. Кровь, попавшую в рот, сплёвывайте, а не глотайте: проглоченная кровь раздражает желудок и вызывает тошноту и рвоту, что затрудняет оценку ситуации.
- Можно приложить холод на переносицу или на затылок и подержать во рту кусочек льда — это сужает сосуды, но не заменяет прижатие.
- Через 15 минут медленно отпустите. Если кровь идёт, повторите прижатие ещё на 15 минут. Если и после этого не остановилась — обращайтесь за медицинской помощью.
- После остановки не сморкайтесь и не трогайте нос минимум несколько часов, не наклоняйтесь и не поднимайте тяжести до конца дня, не пейте горячее и не принимайте горячую ванну.
Почему нельзя запрокидывать голову
Совет запрокинуть голову назад передаётся из поколения в поколение и выглядит убедительно, потому что кровь действительно перестаёт капать наружу. Но это иллюзия остановки: сосуд продолжает кровоточить, просто кровь теперь стекает по задней стенке глотки вниз. Из этого следует сразу несколько проблем, и все они реальные.
- Пропадает контроль: невозможно понять, остановилось кровотечение или продолжается, и человек считает проблему решённой, теряя время
- Проглоченная кровь раздражает слизистую желудка и почти всегда вызывает тошноту, а затем рвоту тёмным содержимым, которая пугает и самого человека, и окружающих
- Рвота резко повышает давление в сосудах головы и провоцирует новое, более сильное кровотечение
- У ребёнка, пожилого человека или пациента без сознания кровь может попасть в дыхательные пути — это прямая угроза
- Оценка кровопотери становится невозможной: врач не видит, сколько крови ушло в желудок
То же касается совета лечь. В горизонтальном положении кровь тоже уходит в глотку, а венозное давление в голове повышается, что не помогает остановке. Правильная поза — сидя, с лёгким наклоном вперёд; при этом голову не нужно опускать слишком низко, достаточно небольшого наклона. Если человек чувствует слабость и вот-вот потеряет сознание, его укладывают на бок, а не на спину, чтобы кровь не затекала в дыхательные пути.
Причины: местные и общие
Причину носового кровотечения ищут в двух направлениях. Местные причины связаны с самой слизистой и встречаются гораздо чаще, особенно у детей и молодых людей. Общие связаны с состоянием сосудов и свёртывающей системы, и их вероятность растёт с возрастом.
- Сухой воздух — главная и самая недооценённая причина; при отоплении зимой и работающем кондиционере летом влажность падает до 20-25 процентов, слизистая пересыхает, образуются корки, и сосуд надрывается
- Ковыряние в носу и удаление присохших корок — типичная причина у детей и, вопреки распространённому мнению, у многих взрослых
- Травмы носа, в том числе незначительные удары, и попадание инородного тела у маленьких детей
- Злоупотребление сосудосуживающими каплями: они истончают слизистую и делают сосуды ломкими
- Ингаляционные гормональные спреи при аллергическом рините, если струя направляется на перегородку, а не на боковую стенку носа
- Искривление перегородки носа: на выступающих участках воздух проходит быстрее, слизистая сохнет сильнее
- Артериальная гипертония — важнейшая общая причина у людей старше 50 лет
- Приём препаратов, разжижающих кровь, включая обычный аспирин в малых дозах
- Нарушения свёртываемости крови, болезни печени, дефицит витамина К
- Гормональные изменения при беременности, когда слизистая становится полнокровной и рыхлой
Иногда причина носового кровотечения выглядит совершенно неожиданно и лежит вне носа. Например, повторяющиеся эпизоды у человека, недавно начавшего принимать препараты для разжижения крови, требуют не прижигания, а обсуждения дозы с кардиологом. У подростка мужского пола повторные обильные кровотечения строго из одной половины носа в сочетании с нарастающей заложенностью обязательно проверяют эндоскопией и томографией — эта редкая, но характерная для данного возраста ситуация требует исключения сосудистой опухоли носоглотки.
Что делает врач и когда нужно прижигание
- Осмотр полости носа, при необходимости с эндоскопом: врач находит источник кровотечения, что при передней локализации удаётся почти всегда.
- Остановка кровотечения местными средствами: гемостатические губки и рассасывающиеся материалы, которые не нужно извлекать и которые не травмируют слизистую.
- Прижигание кровоточащего сосуда — химическое или электрокоагуляцией, под местным обезболиванием; процедура занимает несколько минут и решает проблему повторных кровотечений из зоны Киссельбаха.
- Передняя тампонада — при продолжающемся кровотечении; современные тампоны раскрываются при смачивании и удаляются менее травматично, чем марлевые.
- Задняя тампонада или эндоскопическая коагуляция глубоких сосудов — при заднем кровотечении, в условиях стационара.
- Обследование при повторных эпизодах: общий анализ крови, коагулограмма, измерение артериального давления, при необходимости консультация терапевта или гематолога.
- Компьютерная томография околоносовых пазух и эндоскопия — при односторонних повторяющихся кровотечениях, чтобы исключить новообразование.
Дети и профилактика повторных эпизодов
У детей носовые кровотечения — обычное явление, особенно в возрасте от трёх до десяти лет. Слизистая у ребёнка тонкая, сосуды лежат близко, а привычка исследовать нос пальцем есть практически у всех. Отдельную роль играет отопительный сезон: в квартире с батареями влажность опускается до пустынных значений, слизистая пересыхает, образуются корки, ребёнок их снимает — и получается кровотечение. Именно поэтому у большинства детей эпизоды случаются зимой и по утрам.
- Поддерживайте влажность воздуха в спальне на уровне 40-60 процентов, особенно в отопительный сезон
- Регулярно увлажняйте слизистую солевыми растворами; при склонности к коркам врач может рекомендовать смягчающие мази
- Коротко стригите ногти ребёнку и спокойно объясните, почему нельзя ковырять в носу — наказания здесь не работают
- Не используйте сосудосуживающие капли дольше 5-7 дней
- При использовании гормонального спрея направляйте струю к наружной стенке носа, а не в перегородку
- Лечите аллергический ринит: постоянный зуд заставляет ребёнка тереть нос и травмировать слизистую
- Контролируйте артериальное давление, если эпизоды начались во взрослом или пожилом возрасте
- Обсудите с врачом препараты, влияющие на свёртываемость, — самостоятельно их отменять нельзя
