Что именно болит: не сустав и не воспаление
На наружной стороне локтя есть костный выступ — наружный надмыщелок плечевой кости. К нему коротким общим сухожилием крепятся мышцы, разгибающие кисть и пальцы. Каждый раз, когда человек разгибает запястье, удерживает предмет, поворачивает ключ или сжимает кисть в кулак, нагрузка через это сухожилие приходится на маленький участок кости. При однообразной, часто повторяющейся работе микроповреждения в сухожилии накапливаются быстрее, чем успевают восстанавливаться, и ткань перестраивается: коллагеновые волокна теряют правильную структуру, в них прорастают сосуды и нервные окончания, появляются участки перерождения.
Отсюда важный вывод, который изменил подход к лечению за последние двадцать лет. Окончание «-ит» подразумевает воспаление, но при исследовании ткани классического воспаления там не находят — обнаруживают дегенеративную перестройку. Именно поэтому противовоспалительные средства дают лишь временное обезболивание, а не решают проблему, и именно поэтому лечение построено на постепенном нагружении сухожилия, которое запускает его перестройку в обратную сторону. Ткань сухожилия перестраивается только в ответ на нагрузку — но нагрузку дозированную и правильную.
- Наружный эпикондилит — боль по наружной стороне локтя, страдают разгибатели кисти, встречается значительно чаще
- Внутренний эпикондилит, «локоть гольфиста» — боль по внутренней стороне, страдают сгибатели кисти
- Основа изменений — не воспаление, а дегенеративная перестройка ткани сухожилия
- Чаще всего поражается сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти
- Типичный возраст — от 35 до 55 лет, у мужчин и женщин примерно одинаково
- Поражается, как правило, ведущая рука, но бывает и двусторонний процесс
Кто болеет на самом деле
Название закрепилось в конце девятнадцатого века, когда теннис был популярен среди состоятельных людей, и врачи описали характерную боль именно у игроков. С тех пор соотношение изменилось радикально: сегодня спортсмены составляют меньшую часть пациентов. Основную массу составляют люди с однообразной бытовой и профессиональной нагрузкой на кисть, где рука работает не с большим весом, а с большим количеством повторений и в неудобном положении.
- Работа с компьютерной мышью и клавиатурой при неудобно расположенном столе
- Профессии с ручным инструментом: электрики, сантехники, слесари, строители, плотники
- Парикмахеры, мастера маникюра, массажисты, стоматологи — постоянная работа кистью в фиксированном положении
- Повара и кондитеры: замешивание, разделка, перенос тяжёлых кастрюль на вытянутой руке
- Музыканты, особенно струнники и пианисты
- Родители маленьких детей: подъём ребёнка на вытянутых руках десятки раз в день
- Резкое увеличение непривычной нагрузки: ремонт, переезд, дачный сезон, новая тренировка
- Спорт с ракеткой — при неверной технике удара, слишком тугой натяжке струн или неподходящем размере рукоятки
Обратите внимание на общий знаменатель: почти во всех случаях речь идёт о нагрузке при вытянутой или полусогнутой руке с одновременным разгибанием и поворотом кисти. Классический бытовой пример — поворот ключа в тугом замке, отжимание тряпки, поднятие полной чашки за ручку. Если такие движения стали болезненными, а первые дни боль появлялась только к вечеру, а теперь возникает сразу — процесс уже идёт, и ждать не нужно.
Симптомы и простые пробы
Боль локализована очень точно: человек может показать её одним пальцем — на костном выступе по наружной стороне локтя или чуть ниже него. Она усиливается при разгибании кисти, при хвате и при повороте предплечья, часто отдаёт вниз по наружной поверхности предплечья. Внешне локоть выглядит обычно: нет ни отёка, ни покраснения, и объём движений в самом суставе полностью сохранён — именно поэтому пациенты долго не воспринимают проблему всерьёз.
- Точечная болезненность при надавливании на наружный надмыщелок
- Боль при поднятии предмета ладонью вниз, при этом ладонью вверх поднять тот же предмет легче
- Боль при повороте ключа, отжимании тряпки, рукопожатии, удержании чашки за ручку
- Ослабление силы хвата: из руки начинает выпадать чашка или телефон
- Боль при попытке разогнуть запястье против сопротивления
- Сустав внешне не изменён, движения в локте полные
- На поздних этапах — ноющая боль в покое и по ночам
Простая домашняя проверка: возьмите со стола чашку сначала ладонью вниз, а затем той же рукой, но развернув ладонь вверх. При наружном эпикондилите первый вариант вызывает боль, второй почти нет — потому что в первом случае работают именно разгибатели кисти. Ещё одна проба — вытянуть руку вперёд, сжать кулак и разогнуть запястье, преодолевая сопротивление другой руки. Резкая боль в наружной точке локтя при этом движении очень характерна.
Обследование и с чем путают
- Осмотр и нагрузочные пробы — в большинстве случаев диагноз ставится клинически, без дополнительных исследований.
- Ультразвуковое исследование — показывает утолщение и неоднородность сухожилия, кальцинаты, признаки частичного разрыва. Метод доступен и информативен.
- Рентген локтевого сустава — не для подтверждения эпикондилита, а для исключения артроза, отложений кальция и последствий травмы.
- МРТ — при нетипичной картине, при подозрении на разрыв сухожилия и при боли, не поддающейся лечению более полугода.
- Осмотр шейного отдела позвоночника — отражённая боль из шеи очень часто маскируется под эпикондилит.
- Проверка чувствительности и силы кисти — чтобы не пропустить сдавление нервов предплечья.
Самая частая диагностическая ловушка — синдром сдавления лучевого нерва в области предплечья. Он даёт боль почти в том же месте, но чуть ниже, ощущается как глубокая, ноющая, часто беспокоит ночью и сопровождается ощущением слабости при разгибании пальцев. Второй источник путаницы — шейный отдел позвоночника: боль от корешка отдаёт по наружной стороне руки и усиливается при повороте головы. Третий — нестабильность или артроз самого локтевого сустава. Если стандартное лечение не даёт эффекта месяцами, чаще всего дело не в его неэффективности, а в том, что причина боли другая.
Лечение: почему покоя мало и что такое эксцентрические упражнения
Первый шаг — не полный покой, а изменение нагрузки. Полностью обездвиживать руку вредно: без нагрузки сухожилие теряет прочность, мышцы слабеют, и возвращение к обычной жизни через месяц бездействия оборачивается новым обострением. Правильная стратегия — убрать движения, вызывающие острую боль, и заменить их дозированной, контролируемой работой. Разбираются с рабочим местом: высотой стола и стула, положением локтя и запястья при работе с мышью, размером рукоятки инструмента. Иногда именно эта настройка решает половину проблемы.
Основа лечения — упражнения, в первую очередь эксцентрические. Их смысл в том, что мышца работает, удлиняясь, а не сокращаясь: вес поднимают здоровой рукой, а опускают медленно больной, контролируя движение. Такая нагрузка стимулирует перестройку коллагеновых волокон сухожилия. Начинают с минимального веса, движение выполняют медленно, умеренная боль во время упражнения допустима и не является поводом бросать. Заниматься нужно ежедневно или через день, а первые заметные улучшения появляются не раньше чем через 4–6 недель. Это самая сложная часть лечения — не по технике, а по терпению.
- Коррекция рабочего места и техники движений — обязательный первый шаг
- Эксцентрические упражнения на разгибатели кисти — основной метод с доказанной пользой
- Растяжение разгибателей предплечья до и после упражнений
- Укрепление мышц плеча и лопатки — при слабости плечевого пояса нагрузка смещается на предплечье
- Ортез с давящей подушкой на предплечье ниже локтя — уменьшает боль при работе, но не заменяет упражнения
- Холод после нагрузки, обезболивающие короткими курсами — как вспомогательные меры
- Полное бездействие и длительная иммобилизация — не рекомендуются
Уколы, ударно-волновая терапия и операция
Инъекция глюкокортикоидов в болезненную точку — вероятно, самое неоднозначное вмешательство при этом заболевании. Она действительно даёт быстрое и заметное облегчение в первые недели, и именно поэтому остаётся популярной. Проблема в том, что происходит дальше. Исследования, сравнивавшие пациентов через год, показали неожиданный результат: те, кто получал гормональные уколы, к этому сроку чувствовали себя хуже, а рецидивы у них случались чаще, чем у тех, кто уколов не делал и занимался упражнениями или просто ждал. Объяснение в природе самого препарата: он подавляет воспаление, которого здесь почти нет, и одновременно тормозит восстановительные процессы в ткани сухожилия.
- Гормональный укол — быстрое облегчение на 4–8 недель, но ухудшение отдалённого результата при сроке около года
- Повторные инъекции в одну точку повышают риск истончения сухожилия и подкожной жировой ткани
- Ударно-волновая терапия — метод с умеренной пользой при длительно текущем процессе
- Обогащённая тромбоцитами плазма — результаты противоречивы, метод обсуждается индивидуально
- Физиотерапия и мануальные техники — вспомогательные, работают в сочетании с упражнениями
- Ортез на предплечье — облегчает работу, но не заменяет программу упражнений
Операцию рассматривают редко — при стойкой боли, сохраняющейся дольше шести-двенадцати месяцев несмотря на полноценное консервативное лечение, включая упражнения. Смысл вмешательства в удалении перерождённого участка сухожилия и стимуляции восстановления, выполняется оно открыто или артроскопически. Важно, что операция при этом заболевании — не короткий путь: восстановление после неё тоже требует нескольких месяцев упражнений, поэтому пропустить этап консервативного лечения всё равно не получится. Если же боль не поддаётся лечению, правильнее сначала ещё раз перепроверить диагноз, чем спешить в операционную.