Что такое отёк Квинке и чем он отличается от крапивницы
Крапивница и ангиоотёк — родственные состояния, но развиваются на разной глубине. При крапивнице жидкость выходит в поверхностные слои кожи, и появляются зудящие волдыри, похожие на след от ожога крапивой; они мигрируют и бесследно исчезают за часы. При отёке Квинке процесс идёт в глубоких слоях кожи и подслизистом слое, поэтому выглядит и ощущается иначе.
- Отёк плотный, распирающий, а не зудящий: чаще чувствуется жжение, напряжение и болезненность
- Как правило, несимметричный: отекает половина губы, одно веко, одна щека
- Кожа над отёком обычного цвета или слегка бледная, а не ярко-красная
- Держится дольше крапивницы — до нескольких суток
- Излюбленные места: губы, веки, язык, щёки, уши, кисти и стопы, половые органы
- Отёк слизистой кишечника проявляется не внешне, а сильной схваткообразной болью в животе, рвотой и поносом; такую картину нередко принимают за хирургическую
Отдельная и главная опасность — отёк гортани. Он даёт очень характерные признаки: сначала меняется голос, появляется осиплость, затем ощущение кома и сдавления в горле, лающий кашель, затруднённый шумный вдох. Такое состояние развивается за минуты и требует немедленной помощи. Ждать, «пройдёт ли само», в этой ситуации нельзя ни в коем случае.
Анафилаксия: как распознать за минуту
Анафилаксия — это не «сильная аллергия на коже», а реакция, при которой вовлекаются несколько систем сразу. Медики распознают её по простому принципу: остро возникшее поражение кожи и слизистых плюс нарушение дыхания или падение давления. Второй вариант — быстрое появление симптомов со стороны двух и более систем после контакта с вероятным аллергеном, даже без кожных проявлений. Третий — резкое падение давления после контакта с известным аллергеном.
- Кожа: распространённая крапивница, покраснение, зуд ладоней, стоп и волосистой части головы, отёк
- Дыхание: осиплость, кашель, свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха, заложенность носа и чихание в начале
- Кровообращение: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, частый слабый пульс, обморок
- Живот: схваткообразная боль, тошнота, рвота, диарея — особенно при пищевой аллергии и укусах
- Общее: чувство надвигающейся катастрофы, беспокойство, у детей — внезапная вялость и сонливость
Важно знать, что кожных проявлений может не быть вовсе: примерно у части пациентов анафилаксия протекает без сыпи, и это одна из причин, по которой её распознают с опозданием. У детей раннего возраста картина ещё менее очевидна — на первый план выходят внезапная бледность, вялость, отказ от игры и рвота. Скорость развития зависит от пути попадания аллергена: реакция на инъекцию или укус развивается быстрее, чем на пищу.
Первая помощь: адреналин, а не антигистаминное
Порядок действий при анафилаксии отработан и не должен меняться в зависимости от того, что оказалось под рукой. Основная ошибка на догоспитальном этапе — попытка обойтись антигистаминным препаратом или гормоном, потому что «адреналин страшно». Между тем именно задержка с введением адреналина связана с наиболее тяжёлыми исходами, а сам он при правильном внутримышечном введении безопасен.
- Немедленно вызвать скорую помощь и прекратить поступление аллергена: остановить введение препарата, удалить жало, прекратить еду.
- Ввести адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра — это делает медработник или сам пациент с помощью назначенного врачом автоинъектора. Через бедро препарат всасывается быстрее всего.
- Уложить человека на спину и приподнять ноги. Резко сажать и тем более поднимать на ноги нельзя: при низком давлении это может привести к остановке кровообращения. При затруднении дыхания разрешают полусидячее положение, при рвоте — поворачивают на бок.
- Обеспечить доступ воздуха, расстегнуть воротник и пояс, не оставлять человека одного ни на минуту.
- При отсутствии эффекта дозу адреналина повторяют через 5–15 минут — решение принимает медработник.
- Антигистаминные и гормоны применяются как дополнение, после адреналина: они уменьшают кожные проявления и снижают риск повторной волны, но жизнь спасает не они.
Отдельно стоит сказать, чего делать не нужно. Не поить и не кормить человека с нарушением дыхания и не давать таблетки, если ему трудно глотать. Не пытаться самостоятельно «сбить отёк» холодом. Не тратить время на измерение давления, если картина уже ясна. И не отказываться от вызова скорой, если стало легче — это самая частая причина последующих осложнений.
Почему после улучшения всё равно нужна больница
Кажется логичным: реакцию сняли, человек чувствует себя нормально, значит, можно ехать домой. Но у анафилаксии есть неприятное свойство — двухфазное течение. У части пациентов через несколько часов после полного разрешения симптомов реакция возвращается без всякого нового контакта с аллергеном, причём вторая волна может оказаться тяжелее первой. Именно поэтому после эпизода анафилаксии человека наблюдают, а не отпускают сразу.
- Повторная волна чаще всего развивается в первые часы после эпизода, но описаны и более поздние случаи
- Длительность наблюдения определяет врач: она зависит от тяжести реакции, от того, сколько доз адреналина потребовалось, и от наличия астмы
- После эпизода целесообразно определить уровень триптазы в крови — этот анализ информативен в первые часы и помогает подтвердить, что реакция действительно была анафилактической
- Перед выпиской человек должен получить письменный план действий и понимать, при каких симптомах вводить адреналин в следующий раз
- Обязательное продолжение — плановая консультация аллерголога для установления причины: без этого риск повторения остаётся
Установить причину удаётся не всегда, но искать её нужно. Наиболее частые виновники — пищевые продукты, лекарственные препараты и яд перепончатокрылых насекомых. Реже реакцию вызывают физическая нагрузка после еды, холод, латекс. Если причину найти не удалось, состояние называют идиопатическим, и тактика в этом случае строится вокруг постоянной готовности к реакции. Отдельно отметим: при аллергии на яд пчёл и ос существует иммунотерапия ядом, которая радикально снижает риск повторной тяжёлой реакции, и это тот случай, когда лечение действительно решает проблему, а не только смягчает её.
Отёк без аллергии: наследственный ангиоотёк и реакция на лекарства от давления
Не каждый ангиоотёк аллергический, и это принципиально, потому что неаллергические формы не отвечают на адреналин, гормоны и антигистаминные препараты. Заподозрить их можно по нескольким признакам.
- Наследственный ангиоотёк: отёки без крапивницы и без зуда, повторяются с детства или юности, есть похожие случаи у родственников, часто провоцируются травмой, стоматологическим вмешательством, стрессом
- Для него характерны приступы сильной боли в животе с рвотой из-за отёка кишечника — таких пациентов нередко оперируют по ошибке
- Отёк при этой болезни развивается медленнее аллергического — за часы — и держится дольше, до нескольких суток
- Причина — дефицит или нарушение функции особого белка, C1-ингибитора; диагноз ставится по анализам крови, а лечение проводится специальными препаратами
- Ангиоотёк на фоне ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — распространённых препаратов от давления. Он может возникнуть впервые через месяцы и даже годы непрерывного приёма, поэтому связь с лекарством часто не замечают
- Типичная картина в этом случае — отёк губ, языка и глотки без крапивницы и без зуда; препарат отменяют полностью и больше не назначают
Практический вывод для пациента простой: если отёки повторяются, а крапивницы и зуда нет, обязательно нужно сказать врачу обо всех принимаемых препаратах и о случаях подобных отёков в семье. Это меняет и обследование, и лечение целиком. При наследственном ангиоотёке у семьи должен быть план на случай приступа, а перед любой стоматологической или хирургической процедурой проводится профилактика, назначенная врачом.
Жизнь после эпизода: как снизить риск
- Точно установить причину у аллерголога и получить перечень того, что исключается, включая перекрёстно реагирующие вещества и скрытые источники аллергена.
- Обсудить с врачом возможность иметь при себе средство экстренной помощи и научиться им пользоваться — вместе с членами семьи, а не в одиночку.
- Хранить письменный план действий там, где его найдут: в телефоне на экране блокировки, в кошельке, у классного руководителя, у коллег.
- Носить опознавательный браслет или карточку с указанием аллергена — в бессознательном состоянии это единственный источник информации для медиков.
- Держать под контролем бронхиальную астму, если она есть: плохо контролируемая астма ухудшает исход анафилаксии.
- Предупреждать врачей и стоматологов о реакции при каждом обращении и перед любой процедурой.
- При аллергии на яд насекомых — обсудить иммунотерапию, а до неё соблюдать простые меры: не пить сладкие напитки из открытых банок на улице, не ходить босиком по траве, не размахивать руками при появлении осы.
Стоит отдельно проговорить сценарий с детьми. Ребёнок с подтверждённой пищевой анафилаксией должен быть под наблюдением не только родителей: в школе или детском саду обязаны знать, что именно нельзя, где лежит препарат и что делать при первых признаках реакции. Практика показывает, что письменная инструкция работает намного лучше устного предупреждения. И ещё: подросткам свойственно скрывать диагноз и рисковать «за компанию» — с ними об этом стоит говорить прямо, объясняя механику риска, а не запугивая.