Воспалительная боль в спине: как отличить
Механическая боль в спине — та, что связана с перегрузкой, — ведёт себя предсказуемо: она появляется после нагрузки, усиливается к вечеру и стихает в покое. Воспалительная боль устроена наоборот, и эта разница настолько характерна, что уже сама по себе даёт основание направить человека к ревматологу. Достаточно спокойно разобрать несколько признаков.
- Начало в молодом возрасте, чаще до сорока лет, и постепенное, а не после конкретного эпизода
- Боль длится дольше трёх месяцев и не проходит совсем
- Усиливается в покое и особенно во второй половине ночи, заставляя проснуться и походить по комнате
- Уменьшается от движения и разминки, а не от лежания
- Утренняя скованность в пояснице дольше тридцати минут, часто час и больше
- Хорошо отвечает на противовоспалительные препараты — облегчение наступает заметное и быстрое
- Может отдавать поочерёдно в ту и другую ягодицу
Есть простая проверка, которую человек может провести сам. Если ночью приходится вставать из-за боли, а после десяти-пятнадцати минут ходьбы становится легче и удаётся снова заснуть — это очень характерно для воспалительной боли и совсем не характерно для остеохондроза. То же относится к утру: при механической боли человек встаёт отдохнувшим и разбаливается к вечеру, при воспалительной — просыпается скованным, расхаживается к обеду и лучше всего чувствует себя в активной части дня.
Что ещё бывает, кроме спины
Болезнь Бехтерева не ограничивается позвоночником, и внепозвоночные проявления нередко возникают раньше, чем становится очевидной боль в спине. Знать о них полезно: они помогают собрать картину воедино и объясняют, почему пациента иногда приводит к диагнозу офтальмолог или гастроэнтеролог.
- Острый увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза: внезапная боль, покраснение, светобоязнь, туман перед глазом. Обычно поражается один глаз, состояние требует немедленного осмотра офтальмолога
- Артрит крупных суставов — чаще тазобедренных, коленных, голеностопных, как правило несимметричный
- Энтезиты — воспаление в местах прикрепления сухожилий к кости: боль в пятке при первых шагах утром, болезненность ахиллова сухожилия
- Дактилит — равномерный отёк всего пальца, который выглядит как сосиска
- Воспалительные заболевания кишечника: длительный понос, кровь в стуле, боли в животе
- Псориаз кожи и ногтей
- Ограничение подвижности грудной клетки: она хуже расправляется при вдохе, снижается объём дыхания
Боль в пятке заслуживает отдельного упоминания, потому что её почти всегда объясняют пяточной шпорой. У молодого человека, у которого одновременно есть ночные боли в пояснице, воспаление места прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции — это часть общей картины, а не самостоятельная ортопедическая проблема. Лечение в таком случае тоже общее, направленное на основное заболевание.
Как ставится диагноз
Основа диагноза — клиническая картина, подтверждённая визуализацией. Здесь есть важная особенность: рентген показывает изменения крестцово-подвздошных сочленений лишь спустя годы от начала болезни, поэтому нормальный снимок у молодого пациента ничего не исключает. МРТ видит активное воспаление в самом начале, и именно она изменила подход к ранней диагностике.
- Подробный расспрос: характер боли, её поведение ночью и при движении, длительность утренней скованности, заболевания глаз и кишечника, случаи болезни у родственников.
- Осмотр с оценкой подвижности позвоночника в разных плоскостях и измерением экскурсии грудной клетки — эти показатели фиксируются в цифрах и потом отслеживаются в динамике.
- МРТ крестцово-подвздошных сочленений — метод выбора на ранней стадии: показывает отёк костного мозга, то есть активное воспаление.
- Рентген таза — выявляет уже сформировавшиеся структурные изменения, полезен при большей длительности болезни.
- Анализы крови: СРБ и СОЭ как показатели воспалительной активности; при этом нормальные значения диагноз не отменяют.
- HLA-B27 — генетический маркер, повышающий вероятность диагноза, но не подтверждающий и не исключающий его сам по себе.
Про HLA-B27 стоит сказать отдельно, потому что вокруг этого анализа много путаницы. Он положителен у большинства пациентов с болезнью Бехтерева, но при этом встречается и у части здоровых людей, которые никогда не заболеют. Отсюда два вывода. Положительный результат без симптомов — не диагноз и не повод для лечения или тревоги. Отрицательный результат при типичной воспалительной боли в спине диагноз не снимает, и в такой ситуации нужна МРТ, а не отказ от дальнейшего поиска.
Упражнения — основное лечение, а не дополнение
Это самое неожиданное для пациентов утверждение, и оно точное: при болезни Бехтерева регулярная лечебная физкультура влияет на итог не меньше, чем препараты. Воспаление постепенно приводит к окостенению связок и сращению позвонков, и от того, в каком положении фиксируется позвоночник, зависит вся дальнейшая жизнь. Если человек ежедневно поддерживает разгибание и подвижность, спина в значительной степени сохраняет функцию. Если он щадит спину и старается меньше двигаться, формируется согнутая поза, изменить которую впоследствии невозможно.
- Ежедневные упражнения на разгибание позвоночника и растяжку, не менее получаса, лучше в два подхода
- Отдельно — дыхательная гимнастика для сохранения подвижности грудной клетки
- Плавание как оптимальный вид нагрузки: разгружает позвоночник и заставляет работать все группы мышц
- Сон на ровной поверхности, невысокая подушка, периодически — лежание на животе для профилактики сгибательной установки
- Контроль осанки в течение дня, регулярные перерывы при сидячей работе с разминкой каждый час
- Отказ от курения: оно ускоряет прогрессирование и ухудшает функцию лёгких, которая при этой болезни и без того страдает
- Осторожность с ударными видами спорта и любыми ситуациями с риском травмы спины
Полезно понимать, чего именно позволяет избежать регулярная гимнастика. При сформировавшейся сгибательной установке человек не может выпрямиться, смотрит в пол, ему трудно водить машину и переходить дорогу, а объём дыхания снижается настолько, что это само по себе становится проблемой. Хирургическая коррекция такой деформации возможна, но это большое и сложное вмешательство. Полчаса упражнений ежедневно — несопоставимо меньшая цена, и платить её нужно именно тогда, когда спина ещё гнётся, а не когда перестала.
Медикаментозное лечение и наблюдение
Лекарственная терапия решает две задачи: снять боль и подавить воспаление, чтобы замедлить структурные изменения. Схема выстраивается ступенчато — от простого к сложному, с оценкой результата на каждом этапе.
- Нестероидные противовоспалительные препараты — первая линия. При этой болезни они работают особенно хорошо, а при высокой активности принимаются регулярно, а не только при боли, по схеме, которую определяет врач.
- При недостаточном эффекте двух препаратов этой группы в течение достаточного срока рассматривается переход к следующей ступени.
- Генно-инженерные биологические препараты — при сохраняющейся активности. Они существенно изменили прогноз заболевания за последние два десятилетия.
- Препараты базисной группы имеют смысл главным образом при поражении периферических суставов, но не при изолированном поражении позвоночника.
- Локальные инъекции глюкокортикоидов в отдельные суставы или зоны энтезитов по показаниям. Длительный приём гормонов внутрь при этой болезни неэффективен.
- Регулярная оценка активности, подвижности позвоночника и лабораторных показателей — обычно раз в несколько месяцев.
Перед началом биологической терапии обязательно исключают латентный туберкулёз и вирусные гепатиты — это стандартная и необсуждаемая часть подготовки, особенно значимая в регионе с высокой распространённостью туберкулёза. В дальнейшем контроль повторяют по графику, а при любом повышении температуры на фоне такой терапии нужно связаться с врачом, а не ждать.
Работа, быт и долгосрочная перспектива
Течение заболевания у разных людей различается сильно: у одних оно остаётся мягким и почти не влияет на жизнь, у других требует активной терапии годами. Однако общая закономерность прослеживается чётко — раньше начатое лечение и постоянная гимнастика дают заметно лучшую функцию спины через десять и двадцать лет. Многие бытовые решения при этом просты и стоят немногого.
- Организовать рабочее место так, чтобы монитор был на уровне глаз, а не ниже — это удерживает шею от наклона вперёд
- При сидячей работе вставать и разминаться каждый час, а не терпеть до вечера
- Выбирать умеренно жёсткий матрас и низкую подушку; спать на высокой подушке при этой болезни особенно нежелательно
- Избегать работы с длительным пребыванием в согнутом положении и подъёмом тяжестей
- Отказаться от курения — это одна из немногих мер, влияющих на скорость прогрессирования
- Не откладывать визит к офтальмологу при покраснении и боли в глазу: увеит лечится быстро, но требует своевременного начала
- Помнить, что при значительном ограничении подвижности шеи и грудной клетки нужно заранее предупреждать анестезиолога перед любой операцией
Стоит сказать и о том, как болезнь воспринимается окружающими. Молодой человек, который выглядит здоровым, но плохо спит, встаёт разбитым и просит перерывы на разминку, нередко сталкивается с непониманием на работе и дома. Между тем ночная боль и многочасовая скованность — не преувеличение, а типичное проявление активной болезни. Открытый разговор с работодателем и возможность встать и размяться в течение дня обычно решают проблему лучше, чем попытки терпеть.