Что именно происходит внутри глаза
Сетчатка — это тонкая нервная ткань, выстилающая глаз изнутри, наподобие плёнки на внутренней стенке шара. Она не приращена к стенке на всём протяжении, а прижата к ней давлением внутриглазной жидкости и стекловидного тела, плотно фиксируясь лишь по нескольким линиям. Под сетчаткой лежит пигментный эпителий, а под ним — сосудистая оболочка, из которой наружные слои сетчатки и получают кислород и питание. Когда между сетчаткой и пигментным эпителием попадает жидкость, оболочка отходит от стенки, теряет доступ к питанию и перестаёт работать. Человек видит на этом месте не темноту, а именно отсутствие изображения — как будто часть картины стёрли.
Механизм в подавляющем большинстве случаев такой: сначала в сетчатке появляется разрыв, чаще на периферии. Через него внутриглазная жидкость затекает под оболочку и начинает её отслаивать, как вода отслаивает обои от стены. Пока разрыв маленький и жидкость под сетчатку ещё не пошла, задача решается за один сеанс лазера в поликлинике. Как только жидкость затекла, речь идёт уже о хирургической операции. Разница между этими двумя ситуациями может составлять несколько дней, и именно поэтому вспышки и внезапный ливень мушек — это повод для осмотра сегодня, а не в удобный день.
- Регматогенная отслойка — самая частая, начинается с разрыва сетчатки
- Тракционная — стекловидное тело или рубцовые тяжи натягивают сетчатку и отрывают её; типична для запущенной диабетической ретинопатии
- Экссудативная — жидкость скапливается под сетчаткой при воспалении, опухоли или сосудистой патологии, разрыва при этом нет
- Локальная отслойка — затронут ограниченный участок периферии, зрение может оставаться высоким
- Тотальная — отслоена вся сетчатка, зрение падает до восприятия света
Почему это не болит — и почему из-за этого теряют глаз
В сетчатке нет болевых рецепторов. Совсем. Поэтому отслойка развивается абсолютно безболезненно: глаз выглядит спокойным, белок не краснеет, нет ни слезотечения, ни светобоязни, ни ощущения инородного тела. Человек привык, что серьёзная проблема заявляет о себе болью, и отсутствие боли воспринимает как доказательство того, что ничего страшного не происходит. Часто симптом объясняют усталостью, давлением, шейным остеохондрозом или переутомлением на работе и решают понаблюдать.
- Вспышки, молнии, искры в темноте — стекловидное тело тянет сетчатку, и она отвечает на механическое раздражение сигналом света
- Внезапный ливень чёрных точек, «сажа», «паутина», «рой мошек» — часто означает попадание крови или пигмента в стекловидное тело при разрыве
- Тёмная тень или завеса с одной стороны, которая за часы и дни увеличивается, — уже отслойка
- Выпадение сектора поля зрения, чаще замечаемое при закрывании второго глаза
- Искривление прямых линий и падение центрального зрения — жидкость дошла до макулы
- Ощущение, что «поле зрения сузилось», ухудшилась ориентация сбоку
Отдельная ловушка — второй, здоровый глаз. Он компенсирует выпавший участок настолько успешно, что человек может неделю не замечать серьёзной отслойки на одном глазу и обнаружить её случайно, потерев второй глаз или закрыв его в душе. Именно поэтому простая привычка раз в месяц по очереди закрывать глаза и смотреть на прямые линии — оконную раму, дверной проём, кафельный шов — стоит больше, чем кажется. На эту проверку уходит десять секунд, а обнаруживает она то, что двумя глазами не видно в принципе.
Кто в группе риска
Отслойка сетчатки редко возникает у совершенно здорового глаза без предпосылок. Почти всегда есть фон, о котором человек либо знает, либо мог бы узнать при обычном осмотре с расширенным зрачком. Самая многочисленная группа риска — близорукие люди, и связь тут механическая: при близорукости глазное яблоко удлинено, а сетчатка растянута по большей поверхности и оттого истончена, особенно на периферии. Чем выше степень близорукости, тем существеннее риск.
- Близорукость, особенно средняя и высокая — основной фактор; риск растёт в несколько раз по сравнению с обычным глазом
- Периферические дистрофии сетчатки, прежде всего решётчатая, — участки истончения, где легко возникает разрыв
- Перенесённая операция по поводу катаракты, особенно осложнённая
- Травма глаза, включая тупую травму без видимых повреждений, и контузия головы
- Отслойка сетчатки на втором глазу или у кровных родственников
- Возраст старше 50 лет — из-за возрастной отслойки стекловидного тела
- Диабетическая ретинопатия в далеко зашедшей стадии — тракционный механизм
- Тяжёлая физическая нагрузка с натуживанием, прыжки, ныряние, бокс и другие контактные виды спорта при уже имеющихся дистрофиях
Обследование: что делают при подозрении
- Проверка остроты зрения и полей зрения — определяют, есть ли выпадение и затронут ли центр.
- Осмотр глазного дна с расширенным зрачком — основной метод. Периферию, где обычно и находится разрыв, невозможно увидеть без расширения зрачка, поэтому отказ от капель делает осмотр бессмысленным.
- Осмотр с линзой Гольдмана или налобным офтальмоскопом со склерокомпрессией — позволяет заглянуть на крайнюю периферию сетчатки.
- Ультразвуковое исследование глаза — незаменимо, когда кровоизлияние в стекловидное тело не даёт рассмотреть сетчатку.
- Оптическая когерентная томография — уточняет, вовлечена ли макула, и в каком она состоянии.
- Измерение внутриглазного давления: при отслойке оно нередко снижено по сравнению со вторым глазом.
- Фотографирование глазного дна для документирования площади отслойки и последующего контроля.
- Обязательный осмотр второго глаза — примерно у каждого десятого пациента там находят разрывы или опасные дистрофии без всяких жалоб.
Лечение: от лазера до витрэктомии
Тактика зависит от того, на каком этапе застали процесс, и разница между вариантами огромна — от амбулаторной процедуры до полостной операции с длительным восстановлением.
- Лазерная коагуляция — применяется, когда есть разрыв или опасная дистрофия, но отслойки ещё нет. Лазер создаёт вокруг дефекта цепочку микроприжиганий, которые за 10-14 дней превращаются в прочные спайки и не дают жидкости пойти под сетчатку. Процедура амбулаторная, занимает минуты, госпитализация не требуется.
- Пневморетинопексия — в глаз вводят пузырь газа, который прижимает сетчатку изнутри; подходит при небольших отслойках определённой локализации и требует строгого положения головы.
- Эписклеральное пломбирование — снаружи к склере подшивают силиконовую пломбу, которая слегка вдавливает стенку глаза и приближает её к отслоённой сетчатке; часто выбирают у молодых пациентов.
- Витрэктомия — через микропроколы удаляют стекловидное тело, расправляют сетчатку, обрабатывают разрывы лазером и заполняют полость газом или силиконовым маслом.
- Тампонада газом рассасывается сама за несколько недель; силиконовое масло удаляют отдельной операцией через несколько месяцев.
- После операции с газовой тампонадой обязательно вынужденное положение головы, иногда лицом вниз, по несколько часов в сутки — от этого напрямую зависит результат.
Про сроки стоит сказать прямо, без смягчения. Пока центр сетчатки не вовлечён, операция считается неотложной и выполняется в ближайшие часы или сутки — цель в том, чтобы жидкость не успела дойти до макулы. Если центр уже отслоился, экстренность формально снижается, но затягивание всё равно ухудшает исход: чем дольше фоторецепторы центра лишены питания, тем меньше их восстановится. Прилегания сетчатки после первой операции удаётся добиться в большинстве случаев, однако части пациентов требуется повторное вмешательство из-за рубцовых процессов. Важно понимать и обратную сторону: анатомический успех, то есть прилегшая сетчатка, не равен полному возврату зрения — оно зависит от того, сколько клеток пережило период отслойки.
Что делать прямо сейчас, если появились симптомы
- Закройте по очереди один и другой глаз и посмотрите, нет ли выпадения участка поля зрения. Двумя глазами дефект не виден.
- Не ждите утра, выходных и «пока само пройдёт»: при тени в поле зрения обращаться нужно в тот же день, в дежурное офтальмологическое отделение.
- Не садитесь за руль сами — и потому, что поле зрения нарушено, и потому, что после осмотра зрачок будет расширен.
- Ограничьте физическую нагрузку, наклоны, подъём тяжестей и резкие движения головой до осмотра.
- Не закапывайте сосудосуживающие капли и не грейте глаз — это не поможет, а время будет потеряно.
- Возьмите с собой очки, старые рецепты и выписки о перенесённых операциях на глазах.
- Если врач нашёл разрыв и предложил лазер — соглашайтесь сразу: это несопоставимо проще операции, к которой приведёт отсрочка.
- После лечения обязательно приходите на контрольные осмотры, включая осмотр второго глаза.
