Кератоконус: ранние признаки, кросслинкинг и подбор линз в Ташкенте

Другие названия: Кератоконус, истончение роговицы, конусовидная роговица, неправильный астигматизм, прогрессирующий астигматизм у подростка

Кератоконус — это постепенное истончение и растяжение роговицы, при котором она из ровного купола превращается в неправильный конус. Оптика глаза перестаёт быть предсказуемой: изображение искажается так, что обычные очки уже не собирают его в чёткую картинку, сколько ни меняй стёкла. Болезнь дебютирует обычно в подростковом возрасте или около двадцати лет и медленно прогрессирует, а к 35-40 годам чаще всего стабилизируется. И вот что делает ранний диагноз по-настоящему решающим: существует процедура — кросслинкинг роговичного коллагена, — которая останавливает прогрессирование. Она не возвращает утраченное зрение, но фиксирует роговицу в том состоянии, в каком её застали. Поэтому цена промедления здесь измеряется не деньгами, а диоптриями, которые останутся с человеком навсегда.

🧾 МКБ-10: H18.6 🏥 Где лечат: 6 Очки не дают сто процентовТереть глаза — фактор рискаКросслинкинг останавливает

👨‍⚕️ К какому врачу

Офтальмолог, специалист по роговице

🔬 Диагностика

Кератотопография, кератотомография, пахиметрия

💊 Лечение

Кросслинкинг, жёсткие и склеральные линзы, кольца, кератопластика

📈 Прогноз

При ранней остановке прогрессирования — благоприятный

⚠️ В группе риска

Подростковый возраст, атопия, привычка тереть глаза, наследственность

⏱ Когда к врачу

Скорая плановая — при быстром росте цилиндра не откладывать

🚨 Срочно обратитесь к врачу

При этих признаках не ждите планового приёма — состояние требует неотложной помощи.

Резкое затуманивание одного глаза с болью, светобоязнью и обильным слезотечением — возможен острый отёк роговицы
Белёсое помутнение в центре роговицы, заметное в зеркале
Зрение упало за несколько дней, и очки перестали помогать совсем
Очковый рецепт меняется дважды и более за год, а цилиндр каждый раз растёт
Постоянное двоение и множественные контуры при взгляде одним глазом
После травмы или сильного трения глаза резко изменилось зрение

Что происходит с роговицей

Роговица — прозрачная передняя часть наружной оболочки глаза, и она отвечает примерно за две трети всей его преломляющей силы. Прочность ей придаёт строгий порядок коллагеновых волокон, уложенных слоями в определённых направлениях и связанных между собой поперечными сшивками. При кератоконусе эти связи ослабевают: волокна начинают скользить друг относительно друга, ткань истончается и под действием обычного внутриглазного давления постепенно выпячивается вперёд, принимая форму неровного конуса. Вершина конуса чаще смещена вниз от центра.

Оптические последствия предсказуемы, но неприятны. Ровная сферическая поверхность превращается в неправильную: кривизна разная не только в двух перпендикулярных направлениях, как при обычном астигматизме, но и в каждой точке по-своему. Такое искажение называют неправильным астигматизмом, и принципиальное его свойство в том, что очковая линза его не компенсирует. Очковое стекло умеет исправлять только правильные, геометрически закономерные отклонения. Поэтому человек с кератоконусом сидит в кабинете, врач перебирает стёкла, а строчка таблицы всё равно не читается до конца — и это ощущение и есть самый ранний сигнал.

Начало обычно в возрасте 13-20 лет, редко после 30
Поражаются оба глаза, но почти всегда несимметрично: один опережает другой на годы
Прогрессирование наиболее активно в подростковом и молодом возрасте, к 35-40 годам процесс чаще всего останавливается сам
Чем моложе пациент в момент выявления, тем быстрее обычно идёт прогрессирование
Далеко зашедшие стадии сопровождаются рубцовым помутнением в вершине конуса

Кератоконус нередко ошибочно считают редкой болезнью, и потому не ищут. Между тем в структуре причин снижения зрения у подростков и молодых взрослых он занимает заметное место, а с распространением компьютерной топографии его стали выявлять существенно чаще, чем полагали раньше — в основном за счёт ранних, ещё бессимптомных форм.

Ранние признаки, которые пропускают

Проблема ранней диагностики в том, что кератоконус маскируется под самую обычную ситуацию: подросток стал хуже видеть, ему выписали очки, через год зрение опять ухудшилось, очки поменяли. Всё выглядит буднично, и никто не задаёт главный вопрос — а достигается ли этими очками полная острота зрения. Именно недостижимость ста процентов даже с идеально подобранными стёклами, а не сам факт ухудшения, отличает кератоконус от обычной прогрессирующей близорукости.

Очки не дают полной остроты зрения, «лучшее стекло» всё равно оставляет размытость
Рецепт меняется чаще раза в год, и каждый раз растёт цилиндр, а его ось смещается
Один глаз заметно отстаёт от другого
Двоение и множественные контуры при взгляде одним глазом: вокруг буквы видны её призрачные копии
Ореолы и лучи вокруг фонарей и фар, резко усиливающиеся ночью
Светобоязнь, ощущение, что яркий свет режет глаза сильнее, чем окружающим
Ухудшилась переносимость мягких контактных линз: линза перестала сидеть стабильно и «прыгает»
Постоянное желание прищуриться и потереть глаза

Есть и ситуация, при которой болезнь обнаруживают неожиданно и в удачный момент, — обследование перед лазерной коррекцией зрения. Кератотопография и томография роговицы входят в обязательный протокол именно потому, что позволяют выявить ранний кератоконус, который никак себя не проявляет. Это принципиально: лазерная коррекция при кератоконусе противопоказана, поскольку она дополнительно истончает и без того ослабленную роговицу и способна резко ускорить процесс. Отказ в операции по результатам топографии — не досадная неудача, а вовремя предотвращённая беда, и его стоит воспринимать именно так.

Отдельная причина проверить топографию — семейный анамнез. Кератоконус имеет наследственную предрасположенность, и у ближайших родственников пациента он встречается заметно чаще, чем в среднем. Поэтому детям и братьям-сёстрам человека с подтверждённым диагнозом имеет смысл сделать топографию роговицы, даже если жалоб нет вовсе.

Привычка тереть глаза — фактор, который в нашей власти

Из всех известных факторов риска этот выделяется тем, что его можно устранить бесплатно и немедленно. Механическое трение — это не метафора: давление пальцем или костяшкой на глаз кратковременно повышает внутриглазное давление в разы и деформирует ослабленную роговицу. Когда такое воздействие повторяется десятки раз в день годами, оно вносит вклад в прогрессирование, причём вклад весомый. Не случайно у многих пациентов конус выражен сильнее на том глазу, который трут чаще, и на стороне, на которой человек спит.

Атопический дерматит, аллергический конъюнктивит и поллиноз — глаза зудят, человек трёт их постоянно и рефлекторно
Бронхиальная астма и другие атопические состояния встречаются у пациентов с кератоконусом чаще среднего
Синдром сухого глаза — сухость провоцирует то же самое трение
Сон лицом в подушку и упор кулаком в глаз во сне
Синдром вялых век и апноэ сна, при которых глаз механически травмируется ночью
Профессии и увлечения, связанные с пылью и постоянным раздражением глаз

Практический вывод отсюда прямой и очень конкретный. Если у ребёнка или подростка есть аллергия и он постоянно трёт глаза, лечить нужно именно аллергию — не «чтобы не чесалось», а чтобы не сформировался кератоконус. При зуде вместо трения используют назначенные врачом капли, холодный компресс, промывание. При выявленном кератоконусе полный отказ от трения глаз — такая же часть лечения, как и всё остальное, и об этом стоит договориться с пациентом отдельно и подробно, потому что привычка эта неосознанная.

Кератоконус чаще и тяжелее протекает при некоторых генетических синдромах, в частности при синдроме Дауна, а также при ряде наследственных болезней соединительной ткани. Для этих пациентов регулярная проверка роговицы особенно важна, тем более что они не всегда способны пожаловаться на ухудшение зрения.

Диагностика: почему обычной проверки зрения мало

Визометрия с максимальной коррекцией — уже она показывает главное: достижима ли полная острота зрения стёклами.
Авторефрактокератометрия — выявляет высокий и «косой» астигматизм, но раннюю стадию не видит.
Кератотопография — цветная карта кривизны передней поверхности роговицы. Это основной метод: она показывает характерное локальное усиление кривизны, обычно ниже центра.
Кератотомография — исследование, оценивающее и заднюю поверхность роговицы, и распределение толщины по всей площади. Изменения задней поверхности появляются раньше всего и позволяют поймать самые ранние формы.
Пахиметрия — измерение толщины роговицы в разных точках; определяет минимальную толщину и её положение.
Биомикроскопия за щелевой лампой — на поздних стадиях видны истончение, линии натяжения в строме, кольцо отложений вокруг конуса, рубцы.
Аберрометрия — оценивает оптические искажения высшего порядка, которые и объясняют жалобы на множественные контуры.
Повторные исследования через 4-6-12 месяцев — прогрессирование доказывается только сравнением карт в динамике.

Главное практическое правило звучит так: диагноз ставит топография, а не жалобы и не острота зрения. Именно поэтому при быстро растущем цилиндре у молодого человека нельзя ограничиваться выпиской новых очков. Одна карта роговицы, сделанная вовремя, определяет всю дальнейшую судьбу зрения этого глаза.

Кросслинкинг и другие методы лечения

Лечение кератоконуса делится на две принципиально разные задачи, и их важно не путать. Первая — остановить прогрессирование, то есть не дать роговице деформироваться дальше. Вторая — обеспечить человеку приемлемое зрение здесь и сейчас. Методы для этих задач разные, и часто их применяют одновременно.

Кросслинкинг роговичного коллагена — процедура, при которой роговицу насыщают рибофлавином и облучают ультрафиолетом, отчего между коллагеновыми волокнами образуются новые поперечные связи и ткань становится прочнее. Это единственный метод, останавливающий прогрессирование, и он работает у большинства пациентов.
Кросслинкинг не улучшает зрение существенно и не отменяет очки или линзы: его цель — зафиксировать текущее состояние. Небольшое улучшение формы иногда происходит со временем, но рассчитывать на него как на результат не следует.
Очки — помогают только на ранних стадиях, пока астигматизм остаётся относительно правильным.
Жёсткие газопроницаемые линзы — формируют поверх неровной роговицы новую ровную преломляющую поверхность, слой слезы под линзой сглаживает неправильности; дают резкий скачок остроты зрения там, где очки бессильны.
Склеральные линзы — крупные линзы, опирающиеся на белочную оболочку и вообще не касающиеся роговицы; вариант при выраженных стадиях и непереносимости жёстких линз.
Интрастромальные кольцевые сегменты — тонкие дуги, имплантируемые в толщу роговицы, чтобы уплощить конус и сделать поверхность более правильной.
Кератопластика — пересадка роговицы, послойная или сквозная; применяется на далеко зашедших стадиях, при выраженных рубцах и непереносимости всех видов коррекции.
Лазерная коррекция зрения при кератоконусе противопоказана: она истончает роговицу и ускоряет процесс.

Про сроки стоит сказать отдельно, потому что здесь чаще всего теряют время. Кросслинкинг наиболее ценен именно у молодых пациентов с доказанным прогрессированием: чем раньше он выполнен, тем лучшую форму роговицы удаётся сохранить навсегда. Ждать, пока зрение упадёт до неприемлемого уровня, бессмысленно — процедура не вернёт то, что уже потеряно. У пациентов старше 35-40 лет со стабильными картами роговицы вопрос решается индивидуально: если прогрессирования нет, задача сводится к подбору оптимальной коррекции.

Существует острое осложнение, о котором нужно знать пациентам с далеко зашедшим кератоконусом, — острый кератоконус, или водянка роговицы. Внутренняя оболочка роговицы надрывается, влага передней камеры проникает в ткань, и роговица за считаные часы мутнеет и отекает. Появляются резкая боль, светобоязнь, обильное слезотечение и резкое падение зрения. Это состояние требует немедленного обращения к офтальмологу; отёк обычно рассасывается за недели, но на его месте нередко остаётся рубец.

Жизнь с кератоконусом

Полностью прекратить трение глаз. Это самое дешёвое и одно из самых действенных вмешательств; при зуде — лечить аллергию и сухость, а не тереть.
Держать под контролем аллергический конъюнктивит и атопический дерматит совместно с аллергологом.
Делать топографию роговицы в динамике — обычно раз в 6-12 месяцев, у подростков чаще, пока не подтверждена стабильность.
Не соглашаться на лазерную коррекцию зрения; если её предлагают без топографии, это повод сменить клинику.
Соблюдать режим ношения и ухода за жёсткими или склеральными линзами, приходить на контроль посадки линзы.
Не спать лицом в подушку и на стороне более поражённого глаза, использовать защитный щиток после кросслинкинга по назначению врача.
Проверить роговицу у детей и родных братьев и сестёр — наследственная предрасположенность существует.
При резкой боли, затуманивании и светобоязни обращаться немедленно, не дожидаясь планового приёма.

Самая устойчивая ошибка при кератоконусе — вера в то, что «просто нужны очки посильнее». Стёкла подбирают снова и снова, зрение всё равно не становится чётким, и человек привыкает считать это своей нормой, теряя годы, в которые прогрессирование можно было остановить. Правильный вопрос на приёме звучит иначе: «какая максимальная острота зрения достигается коррекцией и делали ли мне топографию роговицы».

Частые вопросы: Кератоконус

Как отличить кератоконус от обычного астигматизма?+

Главный признак — очки не дают полной остроты зрения, сколько бы стёкол ни перебирали, а цилиндр растёт от осмотра к осмотру и его ось смещается. Добавляются множественные контуры вокруг букв и выраженные ореолы вокруг фонарей ночью. Окончательно различает эти состояния только кератотопография, а не проверка зрения по таблице.

Правда ли, что нельзя тереть глаза?+

Да, и это не формальность. Давление на глаз кратковременно и резко деформирует ослабленную роговицу, а повторяясь десятки раз в день годами, вносит существенный вклад в прогрессирование. Именно поэтому при кератоконусе обязательно лечат аллергию и сухость глаз — чтобы убрать саму причину зуда, а не бороться с привычкой силой воли.

Что даёт кросслинкинг и вернёт ли он зрение?+