Откуда берётся гной
В анальном канале, на границе кожи и слизистой, расположены крипты — небольшие карманы, куда открываются протоки анальных желёз. Если проток закупоривается, содержимое кишки застаивается в железе и начинается нагноение. Гной ищет выход и распространяется по рыхлой жировой клетчатке вокруг прямой кишки, по пути наименьшего сопротивления. Так образуется полость, а ход от поражённой крипты к этой полости остаётся внутренним отверстием — именно из-за него у части пациентов после вскрытия формируется свищ.
Из этого механизма следует важное различие. Парапроктит внешне похож на обычный фурункул кожи, но устроен принципиально иначе: кожный гнойник вскрывается поверхностно и заживает за несколько дней, а параректальный связан с просветом кишки и имеет постоянный источник инфекции, пока эта связь существует. Разница определяет и объём операции, и прогноз: после фурункула свищ не остаётся, после парапроктита — вполне возможен. Поэтому любой гнойник в области заднего прохода должен осматривать колопроктолог или хирург, а не лечиться дома по аналогии с воспалением на коже.
- Анальная трещина и хронический геморрой — постоянная микротравма слизистой
- Запоры и травмирование стенки кишки плотным калом
- Затяжные поносы и раздражение кожи промежности
- Сахарный диабет и любые состояния со сниженным иммунитетом
- Болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника
- Травмы промежности, инородные тела, последствия вмешательств в этой зоне
- Переохлаждение и длительное сидение как провоцирующий, но не главный фактор
Перечисленные факторы объясняют и распределение заболеваемости: парапроктит чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста, а у людей с сахарным диабетом протекает тяжелее и хуже поддаётся лечению. При этом нередко у пациента нет вообще ни одной из перечисленных предпосылок — закупорка протока анальной железы может произойти и без видимой причины. Поэтому вопрос «что я сделал не так» в большинстве случаев не имеет ответа, и искать виноватого в переохлаждении или в съеденном накануне смысла нет.
Формы: почему симптомы бывают такими разными
Клиническая картина зависит от того, в каком пространстве скопился гной. От этого же зависит, будет ли что-то заметно снаружи.
- Подкожный — самый частый и самый «понятный»: рядом с задним проходом появляется плотное болезненное образование, кожа над ним краснеет и становится горячей
- Подслизистый — располагается в стенке кишки, снаружи почти не виден, беспокоит боль при дефекации и чувство инородного тела
- Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) — гной в глубоком клетчаточном пространстве; снаружи сначала лишь незначительная отёчность, зато температура и боль выражены сильно
- Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) — самый коварный: наружных признаков может не быть вовсе, а на первый план выходят высокая температура, ознобы, боль внизу живота и в тазу
- Ретроректальный — боль позади прямой кишки, отдаёт в копчик и крестец, нередко сначала лечится как «боль в копчике»
Скорость развития у форм тоже разная. Подкожный парапроктит разворачивается за 2–3 дня и сам заставляет обратиться за помощью. Глубокие формы могут нарастать неделю и дольше, давая размытую картину «непонятной температуры с тяжестью в тазу», и именно они чаще заканчиваются осложнениями — просто потому, что диагноз ставится позже. Поэтому при необъяснимой лихорадке в сочетании с болью или дискомфортом в промежности осмотр колопроктолога должен входить в план обследования сразу, а не оставаться на потом.
Как проявляется в первые дни
Парапроктит развивается быстро, и это одно из главных его отличий от хронических проктологических болезней, к которым люди привыкают годами. Здесь счёт идёт на дни, а иногда и на часы, поэтому полезно представлять последовательность событий: она узнаваема и позволяет понять, на каком этапе находится ситуация и сколько времени уже потеряно.
- Первые сутки: нарастающая боль в области заднего прохода, поначалу тупая, затем пульсирующая, усиливающаяся при движении и дефекации.
- Вторые-третьи сутки: температура поднимается до 38 и выше, появляются озноб, слабость, головная боль, пропадает аппетит.
- Дальше: боль становится непереносимой, невозможно сидеть, спать удаётся только в вынужденной позе, при поверхностной форме появляется плотное горячее выпячивание.
- Если гнойник прорывается сам — наружу или в просвет кишки — боль резко стихает и появляется гнойное отделяемое. Кажется, что «всё прошло», но полость дренировалась не полностью, и процесс переходит в хронический.
Самопроизвольный прорыв гнойника — не выздоровление, а самый частый сценарий формирования свища. Именно поэтому облегчение после «прорыва» не повод отменять визит к врачу: осмотреть и оценить, что осталось внутри, всё равно необходимо.
Чего делать нельзя: прогревания, ванночки и антибиотики «на всякий случай»
Это самая частая и самая дорогая по последствиям ошибка. Совет «попарься, приложи грелку, посиди в горячей ванночке» звучит логично — тепло действительно уменьшает боль на час-другой. Но тепло расширяет сосуды и ускоряет распространение гноя по клетчатке, а обезболивание маскирует ухудшение. Люди, которые грелись трое суток, поступают на операцию с гнойником в разы большего объёма.
- Грелки, горячие ванны, «прогревания» солью или спиртовые компрессы — гнойный процесс распространяется быстрее
- Мази и свечи вместо операции — до гнойной полости в глубине клетчатки действующее вещество не доходит
- Антибиотики без вскрытия — они могут сбить температуру и стереть картину, но полость с гноем остаются на месте
- Попытки выдавить или проколоть гнойник самостоятельно — прямой путь к распространению инфекции
- Ожидание «пока само прорвётся» — обычно заканчивается свищом либо распространённым воспалением
Отдельного разговора заслуживают обезболивающие. Принять препарат, чтобы дотерпеть до приёма врача, разумно и правильно. А вот принимать его, чтобы продолжать ходить на работу и не обращаться за помощью, опасно: он гасит ровно тот сигнал, по которому оценивается тяжесть процесса. Ориентир простой — если после приёма боль вернулась через несколько часов и стала сильнее прежней, это признак прогрессирования, а не повод увеличить дозу или сменить препарат.
Диагностика и операция
Диагноз в большинстве случаев ставится при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки — врач определяет и сам гнойник, и, что важнее, поражённую крипту. При глубоких формах подключается визуализация.
- Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки — базовый и наиболее информативный этап.
- УЗИ мягких тканей промежности либо трансректальное УЗИ — показывает размеры и границы полости.
- МРТ малого таза — при глубоких, рецидивирующих и сложных формах, когда нужно точно понять ход гнойных затёков.
- Общий анализ крови, глюкоза крови — оценка выраженности воспаления и выявление недиагностированного диабета.
- Операция: вскрытие полости, эвакуация гноя, промывание, дренирование. Обязательно оценивается связь с просветом кишки.
Объём операции определяет хирург по ситуации. Иногда достаточно вскрыть и дренировать гнойник, а вопрос с внутренним отверстием решить вторым этапом, после стихания воспаления. В других случаях возможно одномоментное вмешательство с ликвидацией поражённой крипты. Выбор зависит от формы, глубины, отношения хода к мышце-сфинктеру и состояния пациента — задача не только убрать гной, но и не повредить механизм удержания.
Вопрос обезболивания решается индивидуально: вскрытие выполняется под спинальной анестезией или внутривенным наркозом, местного обезболивания при выраженном гнойном воспалении обычно недостаточно, да и подействует оно в воспалённых тканях хуже. Госпитализация чаще короткая, но при глубоких формах, у пациентов с диабетом и при распространённом воспалении наблюдение в стационаре продлевают. Отдельно во время обследования оценивают уровень глюкозы крови: нередко именно парапроктит становится поводом, при котором сахарный диабет выявляется впервые, и без его компенсации рана заживает заметно хуже.
После операции и почему остаётся свищ
- Рана заживает вторичным натяжением, то есть открытой, снизу вверх — это правильно и предотвращает повторное скопление гноя. Полное заживление занимает в среднем от 3 до 6 недель.
- Перевязки первое время делают ежедневно; ключевое условие — чистота раны и отсутствие «слипания» краёв раньше времени.
- Стул должен быть мягким и регулярным: питьевой режим, клетчатка, при необходимости мягкие слабительные по назначению врача.
- Подмывание прохладной или тёплой водой после каждой дефекации; сидячие ванночки — только если их назначил врач и только после операции, а не до неё.
- Возврат к работе обычно возможен через 1–3 недели в зависимости от объёма вмешательства, тяжёлые физические нагрузки откладывают.
Боль после вскрытия обычно значительно меньше той, что была до операции: убран источник давления в замкнутой полости. Обезболивание в первые дни назначает врач, и терпеть боль не нужно — она мешает нормально опорожнять кишечник, а задержка стула ухудшает заживление раны. Первый стул после операции специально не откладывают: наоборот, добиваются его мягкой консистенции заранее, чтобы он не травмировал рану. Страх перед первым походом в туалет — типичная и вполне решаемая проблема, о которой стоит сказать врачу до выписки, а не терпеть дома.
