Почему рана появляется незаметно
Длительно повышенный сахар крови повреждает нервные волокна и мелкие сосуды. В результате нарушаются сразу несколько защитных механизмов. Пропадает болевая и температурная чувствительность — стопа не сообщает о травме. Ослабевают мелкие мышцы стопы, пальцы деформируются, и нагрузка перераспределяется на несколько точек, где образуются мозоли, а под ними — язвы. Нарушается работа потовых желёз, кожа становится сухой и трескается. Если к этому добавляется атеросклероз артерий ног, ткани получают ещё и мало кислорода, и любая ранка перестаёт заживать.
- Онемение, жжение, покалывание или ощущение «ватных» стоп, часто усиливающиеся ночью
- Снижение чувствительности к прикосновению, температуре и боли
- Сухость кожи, трещины на пятках, мозоли в местах давления
- Деформация пальцев, изменение формы свода стопы
- Утолщение и изменение цвета ногтей, грибковые поражения
- Отсутствие пульсации на артериях стопы и зябкость — признак сосудистой составляющей
Важно, что нейропатия развивается постепенно и человек к ней привыкает. Утрату чувствительности почти никто не замечает как событие: не бывает дня, когда стопа «перестала чувствовать». Поэтому полагаться на собственное впечатление нельзя — врач проверяет чувствительность объективно, обычно тонкой нейлоновой нитью и камертоном. Если проба показала, что защитная чувствительность утрачена, человек автоматически переходит в группу высокого риска, даже если жалоб у него нет вовсе.
Три формы: почему это важно
- Нейропатическая форма — преобладает повреждение нервов. Стопа тёплая, розовая, пульс на артериях сохранён, чувствительность снижена. Язва образуется под мозолью в точке максимального давления, чаще под головками плюсневых костей или на пятке, и обычно безболезненна.
- Ишемическая форма — преобладает нарушение кровотока. Стопа холодная и бледная, пульс не определяется, есть боль в покое. Некроз возникает на кончиках пальцев и по краям стопы, лечение обязательно начинается с восстановления кровотока.
- Смешанная форма — сочетание обоих механизмов, самая частая у людей с большим стажем диабета и наиболее сложная в лечении.
Различить формы важно потому, что тактика принципиально разная. При нейропатической язве главное — снять нагрузку с поражённого участка, и рана заживает. При ишемической никакие повязки не помогут, пока не восстановлен приток крови, поэтому оценка артерий обязательна при любой длительно незаживающей ране на стопе.
Ежедневный осмотр: что и как смотреть
Эта простая процедура заменяет утраченную боль: раз тело больше не сообщает о повреждении, сообщать должны глаза. Занимает она около минуты и по способности предотвратить язву превосходит любые лекарства. Смысл в регулярности — рана, найденная в день появления, лечится амбулаторно и заживает за считанные дни, та же рана через две недели нередко требует госпитализации.
- Осматривать стопы каждый вечер при хорошем свете, включая подошву и промежутки между пальцами. Подошву удобно рассматривать в зеркале, положенном на пол, или попросить помощи у близких при плохом зрении.
- Искать: покраснения, потёртости, пузыри, трещины, мозоли, вросшие ногти, изменения цвета, участки, которые стали теплее или холоднее остальной стопы.
- Мыть ноги тёплой водой не дольше нескольких минут, обязательно проверяя температуру воды рукой или термометром, а не стопой.
- Тщательно высушивать, особенно между пальцами; наносить увлажняющий крем на кожу стопы, но не в межпальцевые промежутки.
- Ногти подпиливать или стричь прямо, не срезая уголки; мозоли не срезать лезвием и не пользоваться мозольными пластырями с кислотой.
- Каждый день менять носки — бесшовные, из натуральных материалов, без тугой резинки.
- Перед тем как надеть обувь, проверять её изнутри рукой: камешек, задравшаяся стелька или загнувшийся шов не будут ощущаться стопой.
Обувь: главный источник проблем
Обувь становится причиной большинства язв при диабете. Новые туфли, узкий мысок, жёсткий внутренний шов, случайно попавший камешек — всё это у человека с сохранной чувствительностью вызвало бы немедленную боль и было бы устранено за минуту. При нейропатии тот же самый эпизод длится часами и заканчивается раной, о которой человек узнаёт вечером по пятну на носке.
- Покупать обувь во второй половине дня, когда стопа немного отекает, и обязательно примерять обе
- Никаких «разносится»: обувь должна быть удобной сразу, потому что боль от натирания при нейропатии не почувствуется
- Широкий носок, чтобы пальцы не сдавливались, мягкий верх без грубых внутренних швов
- Устойчивая подошва, каблук не выше 3–4 см; полностью плоская подошва тоже нежелательна
- Закрытый мысок и пятка: шлёпанцы и обувь с перемычкой между пальцами не подходят
- При деформациях стопы — индивидуальные ортопедические стельки и специальная обувь по назначению врача
- Не ходить босиком нигде: ни дома, ни на пляже, ни в бане. Горячий песок и пол дают ожоги, которые человек не чувствует
Что делают врачи, если язва уже появилась
- Оценивают глубину раны, наличие инфекции и вовлечение кости; при подозрении на остеомиелит выполняют рентген или МРТ.
- Проверяют кровоток: пульсация, лодыжечно-плечевой индекс, дуплексное УЗИ артерий. При значимом сужении обсуждают ангиопластику или шунтирование — без кровотока рана не закроется.
- Обеспечивают разгрузку поражённого участка: специальные разгрузочные повязки, ортопедическая обувь, костыли или кресло. Это главный лечебный фактор при нейропатической язве, а не дополнение к мазям.
- Проводят обработку раны с удалением омертвевших тканей и подбирают повязки, поддерживающие правильную влажность.
- Назначают антибиотики при признаках инфекции, ориентируясь на посев, а не «на всякий случай».
- Добиваются целевого уровня сахара крови: при высокой гликемии заживление резко замедляется, а инфекция развивается быстрее.
Заживление язвы — не конец истории, а начало периода профилактики. После закрытия раны риск появления новой язвы в течение года остаётся высоким: сохраняются и нейропатия, и деформация, и точка избыточного давления. Поэтому за заживлением обязательно следуют изготовление ортопедических стелек или обуви, регулярный осмотр у специалиста и всё тот же ежедневный домашний контроль. Люди, у которых язва уже была, относятся к группе самого высокого риска, и именно им профилактика даёт наибольший выигрыш.
Домашние привычки, которые приводят к беде
Заметная часть тяжёлых случаев начинается не с самой болезни, а с домашних действий, совершённых из лучших побуждений. Ниже — привычки, которые при сохранной чувствительности безобидны, а при диабетической нейропатии регулярно приводят человека на операционный стол.
- Греть ноги грелкой, у батареи или в горячей ванне — самый частый механизм ожога при потере чувствительности
- Срезать мозоли лезвием или бритвой, пользоваться едкими мозольными пластырями
- Заливать язву йодом, зелёнкой или спиртом: это повреждает ткани и мешает оценить рану
- Заклеивать рану пластырем и ждать, что «само пройдёт», неделями
- Ходить босиком дома, надевать обувь на босу ногу, носить тесные носки с тугой резинкой
- Лечить грибок ногтей и трещины самостоятельно, не показывая стопы врачу
- Считать, что при нормальном сахаре сегодня стопы уже вне опасности: нейропатия, сформировавшаяся за годы, никуда не исчезает
